灵宝市卫生局住院病历质量考评标准（XXXX）.docxVIP

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编号：

时间：2021年x月x日

书山有路勤为径，学海无涯苦作舟

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灵宝市卫生局住院病历质量考评标准(2010)

项目

分数

要求

扣分标准

住院病案首页5分

按要求规范书写，内容具体、准确、不空项、文字整洁。

空项或应填未填一项扣0.5分；填写内容不具体或错误一项扣0.5分；填写内容与病历不符、诊断不完整、主次排列错误一项扣1分。

一般项目3分

一般项目齐全，楣栏无漏项；患者住址及联系方式记录准确。

缺一项或书写不规范扣0.5分。

主诉2分

简明扼要，不超过20个字；主要症状或体征及持续时间完整。

冗长超过20个字扣1分；不完整，缺一部分1分。

现病史

10分

发病情况，主要症状特点，伴随症状；病情发展、演变及诊疗结果与效果；与现症有关的阴性症状；发病后饮食、睡眠等情况的变化。此次住院仍续治疗的其它疾病情况，在现病史后另起一段记录。

与诊断疾病相关的常见症状记录不详细扣3分；

现病史与主诉症状和时间不一致扣2分；

病情发展、演变及诊疗结果与效果；发病后饮食、睡眠等情况的变化。缺一部分扣2分；无发病后饮食、睡眠等情况扣1分。其它疾病情况无记录扣1分。

既往史

2分

既往一般健康状况及疾病史，有无传染病史，手术、外伤史、预防接种史、输血史，有药物过敏史者应详细记录，如药物皮试阳性(应用红笔注明)、药物皮疹或过敏性休克等。

缺一项扣0.5分。

个人史

1分

出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、居住条件、生活习惯、冶游史。

缺一项扣0.5。

婚育史

2分

结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情，离婚或丧偶原因及时间。女病人的妊娠分娩次数，有无流产、早产、死胎、手术产等；节育措施。男病人的子女数。

缺一项扣0.5分。

月经史

1分

月经初潮年龄、周期、量、色，有无痛经史、末次月经时间或闭经年龄，白带量、色、味。

缺一项扣0.5分。

家族史

2分

父母、兄弟姐妹、子女健康状况，病故应说明年龄及原因。家族中有无精神病、高血压、先天性心脏病、糖尿病、癌症及血友病等。

项目不全扣0.5分，有遗传病未记扣1分。

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体格检查

15分

生命体征单独一行书写。详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。各系统循序检查、内容齐全，必要时做肛肠、生殖器检查。

与诊断疾病相关的常见体征记录不详细扣3分；

遗漏一般检查一项扣除0.5分，遗漏一个系统检查扣3分，遗漏一般阳性体征扣3分，缺鉴别诊断的阴性体征扣3分，无序检查扣2分，该做肛

肠、生殖器检查未做的扣2分。

专科情

况(2分)

按各专业的特点要求书写，要求重点突出。

重点不突出扣2分，不全面扣1分。

辅助检查(3分)

必要的各种检查，如化验、心电图、X线、B超、CT等，并注明检查日期及医疗机构名称 (在本院检查除外)。入院时无辅助检查资料时，可写空缺。

入院前及入院当天所做的必检项目及检查日期、医疗机构名称缺一项扣0.5分。

初步诊断2分

疾病的诊断尽可能完整。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。

初步诊断的疾病名称不规范扣2；诊断错误扣2分，诊断不确切、不完整扣1分，主次排列颠倒扣1分。

医师签名5分

住院医师或代住院医师签名者，其下方应有上级医师的审核和签名。上级医师的审核意见和签名用红笔，姓名的前方标明职称。医师签名应清晰易辨认，如为打印的姓名或加盖的印章，其后需附有签名。

病历中各类人员签名少一处扣1分，未用红墨水或签名不能辨认每处扣1分，无审核修改时间扣1分。

病程记录14分

1、首次病程记录：入院8小时内当班完成(危重、抢救病人随时记)，书写重点突出、

内容合面，包括病例特点、拟诊讨论(诊断

1、各种记录缺少一种扣3分。2、不能反映确诊时间、疾病名称和

诊断依据扣2分。

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依据、鉴别诊断)、诊疗计划等。

2、上级医师查房记录：首次查房的记录于患者