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首次病程记录
科室：妇产科姓名：XXX年龄病室：4-2住院号：
2012-02-11.11：20
孕妇xxx，22岁，已婚，住xxx，因停经X月，阵发性下腹痛X小时，于2012年02月11日11：
+x+
00步行入院。
病例特点：
1.育龄妇女，GP，现有一女孩，体健。
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2.平素月经规则，LMP2011-05-07，EDC2012-02-14，停经后有恶心呕吐等早孕反应，持续约一
个月。孕4月自觉胎动至今，孕期产前外院检查无特殊。孕期食欲睡眠好，能胜任一般家务劳动，孕期
+
无头晕、头痛，无阴道流血，流水，于2012年2月11日6:00无诱因出现下腹痛，呈阵发性，无阴道流
血、流水，遂于2012年2月11日11:00，在家人陪同下步行入院。
3.平素体健，个人史无特殊，GP，丈夫体健，家族史无特殊。
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4.体格检查：T36.5℃，P80次∕分，R18次∕分，BP120∕72mmHg，神清，自动体位，，体
查合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，心肺听诊无特殊，妊娠腹
肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，脊柱无畸形，生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。
5.产检：宫高33cm，腹围89cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。腹部可扪及宫缩，
约30＂／１-２＇。肛查：胎膜未破，宫口开2cm，Scm。骨盆外测量24cm-26cm-19.5cm-9cm。
-3
6.辅助检查：暂缺。
诊断：
第页
1
首次病程记录
科室：妇产科姓名：XXX年龄病室：4-2住院号：
GPG39+4WROT单胎临产
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诊断依据：
1.停经9月，阵发性下腹痛4小时。
++
2.宫高33cm，腹围89cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。腹部可扪及宫缩，约30＂
／１-２＇。肛查：胎膜未破，宫口开2cm，Scm。
-3
3.辅助检查：暂缺
4.……..。
鉴别诊断：
诊断明确，无需鉴别。或
1.…………….。
2.…………….。
3.…………….。
4.…….。
治疗计划：
第页
2
首次病程记录
科室：妇产科姓名：XXX年龄病室：4-2住院号：
1.完善相关检查
2.严密监测生命体征，注意胎心音及产程进展情况。
3.选择正确的分娩方式。
4.母乳喂养知识宣教。
5.……..。
医师签名：
根据国家卫生部2010年3月1日，病历
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