妊娠期弥散性血管内凝血的临床诊疗进展.pdf

妊娠期弥散性血管内凝血的临床诊疗进展

弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)指多种致病因素引起

的不能局限以获得性血管内凝血系统激活为特征的凝血紊乱综合征，多表现为出血、溶血

性贫血、休克，且症状难以逆转，患者最终出现多系统器官功能障碍甚至死亡。DIC的概念

最早于19世纪末被提出，至今仍是广泛影响凝血系统的严重且危及生命的疾病，在病理产

科尤为突出。DIC的特征在于多种病理原因损伤机体微血管系统，导致血管内皮细胞损伤，

凝血系统进一步活化，造成凝血因子大量消耗，在微血管内形成微血栓，而广泛形成的微血

栓可进一步继发纤溶亢进，最终出现以广泛出血及重要器官微循环障碍为特征表现的临床综

合征，而妊娠期女性具有独特的生理特点，病理产科更容易激活凝血系统，导致凝血和抗凝

系统失衡，进而导致DIC发生。

一、妊娠期DIC的病因和病理生理基础

任何疾病的治疗均是建立在积极处理原发病基础上，因此，DIC的诊断、病情评估及治

疗均需要充分考虑原发疾病。妊娠期DIC可由产科或非产科因素诱发，其中产科因素是主

要因素，即妊娠期并发症，通常称为“产科DIC”;绝大部分产科DIC病例为高危孕产妇。易

诱发产科DIC的并发症或合并症主要包括:①急性围生期出血(原发性子宫收缩乏力、宫颈

和阴道裂伤、子宫完全或不全破裂);②胎盘早剥;③妊娠期高血压疾病、子痫前期、子痫以

及HELLP综合征;④宫内死胎滞留;⑤宫内感染和感染性流产;⑥羊水栓塞;⑦妊娠期急性

脂肪肝等。

妊娠期DIC的非产科原因包括妊娠合并严重感染、创伤以及肿瘤，尤其是血液系统肿

瘤，其中严重感染诱发的DIC在非产科因素中最多见，DIC的治疗需要仔细评估导致DIC

的原发病。如妊娠期感染新型冠状病毒孕妇发生的DIC，其诊断主要参考感染引起的DIC

诊断标准，感染引起的DIC诊断总分≥4分即可诊断感染引起的DIC。DIC通常与母体不

良妊娠结局有关，如大量出血、子宫切除，甚至死亡，所以对于妊娠期DIC的诊治应强调

早期诊断、早期干预。

DIC主要的病理生理特点表现为凝血系统和纤溶系统的失衡，其发病的关键环节是循

环系统中促凝物质大量释放，凝血酶生成过量，纤溶系统进一步激活，根据不同凝血或纤溶

状态，分型亦不同。在产科DIC中，胎盘缺血坏死、严重感染、出血、胎盘早剥和羊水栓

塞等均可使过多的组织因子暴露于母体循环血液，组织因子与活化凝血因子Ⅶ结合形成组织

因子-活化凝血因子Ⅶ复合物，进一步激活其他凝血因子，导致凝血酶产生，使血小板激活、

活化并促进纤维蛋白生成，从而启动、激活凝血系统。

血管内皮功能障碍可能是发生DIC的重要环节，多种因素(妊娠期高血压疾病、严重

感染、羊水栓塞等)均可造成内皮细胞损伤，随后受损的血管内皮释放的组织型纤溶酶原激

活物激活纤溶酶，进而降解纤维蛋白，导致纤维蛋白降解产物明显增多，而纤溶亢进反过来

使出血症状进一步加重;血管内皮损伤可导致血小板活化，而血管内皮、白细胞和血小板通

过释放促炎细胞因子或组织因子激活凝血过程;一些炎症因子(如肿瘤坏死因子-α、白细胞

介素-1、白细胞介素-6)可加剧血管内皮细胞损伤、刺激组织因子表达，激活并加速凝血

反应;内皮细胞损伤进一步导致抗凝血酶Ⅲ减少，使抗凝系统功能降低，引发凝血/抗凝失

衡，造成微循环内微血栓形成。

二、妊娠期DIC的临床诊断

1妊娠期DIC的临床特征

妊娠期DIC的特点包括:①突发性或缓慢进展性。DIC可在胎盘早剥或产后出血后突

然发生，也可发生于死胎造成的持续亚临床激活凝血级联反应的缓慢进展过程中，某些情况

下妊娠期DIC进展极其迅速，如胎盘早剥、羊水栓塞和急性妊娠脂肪肝。②重要的中间病

理环节。DIC不是一种单独的疾病，而是继发于多种基础疾病基础上的临床综合征，一般来

说原发病是DIC发生的前提条件，而DIC是各种危重疾病的核心病理环节，即可加重原发

疾病，造成终末器官损坏，导致器官功能衰竭。③临床表现多样化。DIC可表现为继发性

出血、微血管性溶