病历管理制度(精选15篇).pdfVIP

篇）

病历管理制度篇1

（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复

印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情景由医务科

及时办理。

（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区

应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检

查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，

要到病案室补贴。

（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专

门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；

病人转院时，病历不得借出。

（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、

隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医

务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，

采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人

员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带

出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期

归还者按违规处罚。

（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病

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（七）病历封存的处理程序：

封存病历原件者，医患双方在场，双方签字封存（病案室留复印

件）。

病历管理制度篇2

（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历

质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医

师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门

诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写

质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对

归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高

级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至

少进行一次全院病历质量的评价。

（二）、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历

管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新

调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

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1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、

术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前

谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查

签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，

须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病

史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处

理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救

患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补

记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，

一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以

注明。

4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随

时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病

程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的

慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院

的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，

同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需

作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊

意见，存于本院住院病历中。

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（四）、出院