消毒供应中心（CSSD）院感检查指引.docx

消毒供应中心（CSSD）院感检查指引

评价项目

1.

建

筑

布

局

1.1建筑面积及布局合理满足工作需要，符合院感防控原则。

1.2去污区、检查包装及灭菌区分别设人员缓冲间（区），进出通道保持常闭。

1.3工作流程从污到洁，无交叉、无逆流，区域物品放置简洁有序，照明满足需求。

2.

集

中

管

理

集中管理

2.1手术室器械全部集中管理。

2.2植入物与外来医疗器械。

医院管理制度健全，与器械供应商签订协议，每套器械附产品说明书。

CSSD首次接收时，对灭菌参数和有效性进行测试，并进行湿包检查。

依据器械清单和说明书，建立接收处理的操作规程。

2.3硬式内镜器械：接收□未接收□部分接收□

2.4眼科器械：内眼器械清洗方法□超声乳化手柄灭菌方式（A类空腔）□

2.5外送至其它医疗机构处理:资质审核□签订服务协议□安全风险评估□质量评价反馈□污染器械暂存间□灭菌物品接收发放间□交接制度□

3.

院

感

防

控

质

量

管

理

3.1建立岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。

3.2不良事件管理制度及报告流程和质量管理追溯制度。

3.3建立工作质量评价指标（清洗质量指标□包装质量指标□灭菌质量指标□）定期进行统计分析，并制定整改措施。

3.4消毒后直接使用物品应每季度进行监测，每次检测3-5件有代表性的物品，不合格有原因分析及持续质量改进。

3.5建立临床联系制度。定期了解临床的需要、听取科室意见和反馈，并有记录。

根据临床需要调整排班模式，排班符合临床需要。

3.6采用数字化信息系统进行管理，做到质量可追溯，发生灭菌失败事件，可召回。

3.7根据器械相关感染风险的特点，开展医院感染、手术器械知识、专业技术等的专项培训，定期考核培训效果并记录。

4.

去

污

区

管

理

环境管理

4.1物表环境清洁、无杂物、地面无积水；回收用具使用后清洗、消毒，干燥保存，放置整齐。

质量管理

4.2正确选用清洗剂、除锈剂、保湿剂、润滑剂。

4.3根据各类器械清洗消毒的要求和特点，结合本院实际情况，建立正确清晰可操作性强的操作规程、指引与质量标准。

4.4手术器械及时回收。除朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品外，遵循先清洗后消毒原则。

4.5建立去污区工作质量评价指标：漏收、器械损坏、缺失、投诉、其他。

设备管理

4.6设备设施配置：清洗消毒器、超声清洗机、水枪、气枪、干燥设施。

4.7建立设备操作规程、日常维护，年度性能检测。

4.8操作人员正确选择清洗程序，知晓机械清洗程序的步骤：初洗□主洗□漂洗□消毒（温度□时间□）干燥□，并做好每批次物品和程序运行记录。

5.

包

装

及

灭

菌

区

管

理

质量管理

5.1进入包装区的人员、物品及器械均应是清洁的，区域内使用的容器及运载车专区使用。

5.2专人负责对器械进行清洗质量检查并记录日常清洁检查方法：目测□目测+放大镜□

5.3各类器械清洁检查、功能测试、组合与包装有操作指引和质量标准。

5.4手术器械做好保养，包装时实行二次检查双人复核并签名。

5.5带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。

5.6操作者遵循操作指引和质量标准，落实清洗质量检查、功能测试方法、核对器械种类、规格和数量等。

5.7器械组合与包装、装载符合WS310.2要求。

5.8待灭菌物品应有包外化学指示物，高度危险物品包内中心部位应有包内化学指示物。

5.9待灭菌物品包外有标识，标识项目正确。

5.10消毒员持证上岗，灭菌器运行中操作者不脱岗。对灭菌参数判断正确，记录能反映灭菌器运行情况。正确选择灭菌方式和灭菌程序，管腔器械不应使用下排气灭菌程序。

5.11每月统计器械清洗合格率、包装质量合格率（闭合/密封性能完好、标识正确、化学指示物使用正确、器械数量规格准确等）。

6.

无

菌

物

品

存

放

区

管

理

区域管理

6.1无菌物品存放区环境及存放架清洁□物品放置有序□，灭菌、消毒等物品分架放置，标识正确清晰□，室内温度低于24℃，相对湿度低于70%□

6.2运送工具每天清洁、干燥存放□

设备管理

6.3生物阅读器。建立操作规程，生物指示剂存放符合说明书要求，并在有效期内使用。

质量管理

6.4卸载前确认：物理监测合格□化学监测合格□有无湿包□冷却时间与要求明确□有无破损包□卸载或触摸灭菌物品前洗手或手消毒□有灭菌不合格物品的处理指引□

6.5湿包管理制度：有□无□判断湿包的标准□发生湿包的处理指引□每月统计湿包/破损包发生件数□原因分析□措施与效果□

6.6建立灭菌物品召回制度：有□无□制度具体可操作□有物品召回处