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病历资料复印说明-泰安市中心医院5篇

第一篇：病历资料复印说明-泰安市中心医院

复印病案资料委托书

泰安市中心医院病案科：

现委托（受委托人姓名）前往你科办理（患者姓名）住院病历复

印手续，作为用，请予办理。

病案号：，出院日期，复印份。

委托人（暨患者）签名：

年月日

第二篇：查阅复印病历资料申请书2014

复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）

********医院医务科：

现委托前往你科办理病历（病案号：）资料复印手续，请予办理。

委托人身份证号：代理人身份证号：

委托人签名：

年月日

……………….…

复印/查阅病历资料申请书

*********医院医务科：

患者现（曾）在你院科治疗，入院日期：年月日，住院号（病

案号），现因需要，申请复印/查阅该患者如下病历资料(请选择并打

“√”)：

1.门诊（急诊）病历2.入院记录3.体温单4.医嘱单5.化验单

（检验报告）6.医学影像检查资料7.特殊检查（治疗）同意书8.手术

同意书9.手术及麻醉记录单10.病理报告11.护理记录12.出院记录请

予批准。备注：

申请人：与患者关系：

年月日

经治医师意见（在院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：

医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

经治医师签名：年月日

医务科审批意见：

同意复印/查阅上述第共项资料。请留存相关证明复印件。

审批人签名：年月日

实际复印病历资料共计项页。

病历复印人签字：年月日

病历资料查阅复印说明

1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便

核查。咨询电话:*******2．申请查阅、复印病历资料须符合国家卫生

计生委和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（国卫

医发〔2013〕31号）之规定，办理有关手续，查阅复印有关内容。

附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例：

第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行

政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管

理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

第十六条

其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应

当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、

借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查

阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资

料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复

制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，

并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效

身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、

死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的

法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死

亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者

与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的

法定证明材料及授权委托书。

第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历

中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意

书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、

输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检

验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事

故技术鉴定的部