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手术操作编码规则及DRG分组要点

手术操作名称构成

定义

手术操作名称成分构成公式指构成手术操作名称且影响手术操作编码的所有成分，即

（范围）部位+术式+入路+疾病性质

规则

手术操作的核心成分是部位与术式，绝大多数手术操作名称都包括这两部分，必须明

确指出，越详细越好。

手术术式尽量使用能够表达具体的操作名称，尽量适用定义清的名称，如补术、

矫正术

主要手术操作选择

定义

一次住院可以有多个手术操作，只能有一个是主要手术操作编码。

规则

主要手术操作填写顺序应当所有手术操作的首行。一般情况下，主要疾病诊断与主

要手术操作是对应的。很少情况下，也有主要疾病与主要手术操作对应，应确认主要疾

病与主要手术或操作无关时，施行的手术或操作才可以作为主要操作。

选择本次医疗事件中（无关住院科室和费用）最大、最复杂的手术操作。

有手术和治疗性介入操作时，选择更大、更复杂的手术或治疗性介入治疗。

有手术和操作时，选择手术。

有治疗性操作和诊断性操作时，选择治疗性操作。

若只有诊断性操作时，选择有创性诊断性操作。

其他手术操作

定义:除主要手术操作外，其他手术操作也应该报告。包括手术、治疗性操作和诊断性

操作。

规则

其他手术操作按施行的日期顺序填写。

需要编码的手术操作

定义:需要编码的手术操作指无须对手术过程中的一些必要步骤或必须施行的常规

探查进行编码。

规则:手术类目表中规定“省略编码”的手术，无须编码。

手术操作过程中一些必须进行的常规操作无须编码。

手术操作未完成

定义:手术操作已启动，但由于身体状况或医疗原因而导致无法按计划完成。

规则:无论何种原因，手术被终止或未完成，按手术进行到最后的步骤编码。

双侧手术操作

定义:同一次手术中实施了双侧器官、组织、肢体的手术操作。

规则:ICD-9-CM-3索引中有双侧手术操作编码者，按双侧编码分类。

ICD-9-CM-3索引中没有双侧手术操作编码时，需将手术操作重复编码。

双侧实施的同手术术式，按实际情况分别编码。

另编码

定义:另编码指任何同时进行的其他手术操作，使用特殊的设备或材料也要编码。

规则:类目表中有另编码提示时，若进行了该手术操作，则对其进行编码；若未进行该

手术操作，另编码提示无效。

当类目表提示另编码的是特殊设备或材料时，手术中也使用了，则需要对其做附加编

码。

当有两个编码时，以治疗疾病的手术操作作为主要编码，除非另有规则说明。

综合编码

定义:综合编码是指用一个编码表示两个或两个以上的复杂手术操作。

规则:ICD-9-CM-3索引中有综合编码时，按照索引指示编码，能分别编码其手术步

骤。

虽然ICD-9-CM-3索引中对多个手术操作没有综合编码，但类目表中的包括、包括

有明确说明，则需按综合编码处理。

手术操作名称与DRG分组关系举例

一、解剖部位编码对DRG分组的影响

作为手术操作术语的核心成份，它是必须明确指出的，否则就难以分类或被笼统地

分类，而这种情况病案首页中屡见鲜。

例1：骨折切开复位

依据编码规则，同的部位骨折切开复位术有同的细目编码，虽然有未特指部位的

编码，但这却很牵强。

例2：肝癌切除术

这是一个典型的恰当的手术名称。它既没有明确切除的范围，也没有明确术式。可

以分为成肝的全部切除、肝叶切除或肝病损切除。

明确手术部位及术式，方可正确确定ICD-9的正确编码。

特别说明:手术操作分类中，对相同器官的左右部位分类相同。另外，当指出的部位

过于详细，ICD-9索引中没有列出这个具体部位时，可采用类似疾病分类的放大法进行处

理。

二、手术操作术式对DRG分组的影响

手术操作术式也是手术名称的核心成份，它比部位还要重要，没有术式就根本无法分

类。术式也是医师忘了书写的成份，但又是一个常常产生问题、能正确表达的成份。

同的术式，其难易程度亦同，直接影响DRGs分组情况。

例1：牙齿矫正术

牙齿矫正实际