医院护士护理工作制度.docx

一、护理查对制度

一、护理查对制度

医嘱查对制度

处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

主班护士和治疗护士对当日医嘱要进行查对，方可执行。

抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间

病房主管每天总查对医嘱一次。

服药、注射、输液查对制度

服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。

清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。

静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

摆药后必须经第二人核对方可执行。

对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。

手术患者查对制度

术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

查手术名称、月经史、术前用药、药物过敏试验结果等。

查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

手术取下的假体，应由配台护士与手术者核对后，方可丢弃。

当家属面取下贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。

5.与患者沟通在实施任治疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。

8.完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。

二、护理差错、事故登记报告制度

二、护理差错、事故登记报告制度

科室建立差错、事故登记本。

发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

当事人按规定时间向部门主管、护士长上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。

发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。

护士长应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。

对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。

三、护理文书书写基本规范与质量监管制度

三、护理文书书写基本规范与质量监管制度

护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。

修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。

病房主管经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

护士长定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

附：体温单：

楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。

42°C～40°C之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字笔书写。

绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。

呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。

血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。如：血压mmHg，体重kg，身高cm。

请假前后体温不相连。附：医嘱单：

长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。

各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。附：护理记录：

危重患者护理记录：

记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。

记录频次：记录患者24小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上

应根据病情变化随时记录。

日间、夜间均应书写记录，每天一份。

签