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围产期心肌病

1、围产期心肌病定义及诊断标准

妊娠期间发生的心力衰竭在1937年首次被认识并被归类于心肌病。1971年Demakis等将其命名为围产期心肌病。2000年美国国家心肺血液及罕见疾病研究院将该病定义为：妊娠最后1个月或产后5个月内出现的心力衰竭，超声心动图示左室射血分数（LVEF）45%和（或）左室缩短分数30%，妊娠最后1个月之前未发现心脏疾病并排除其他可引起心力衰竭的疾病。此后临床上一直沿用此定义作为诊断标准。近期一项对照研究显示，23例患者于妊娠后17～36周出现左室收缩功能减低及心力衰竭，其临床特征、转归及预后均与传统定义的围产期心肌病患者差异无统计学意义，表明本病不仅出现于妊娠最后1个月，还可发生于妊娠中晚期。为此，2010年欧洲心脏病学会心力衰竭工作组将本病重新定义为：妊娠晚期或产后数月内出现的特发性心肌病，以左室收缩功能减低并引起心力衰竭为主要表现，LVEF45%伴或不伴左室扩张，需除外其他可引起心力衰竭的疾病。

2、流行病学

围产期心肌病的流行病学资料来自于一些小规模、单中心的病例研究，其发生率为（18～333）/10万次妊娠，发生率与人种相关，海地、非洲及非裔美国人中该病的发生率较高。

3、发病机制

该病的发病机制目前尚不明确，有几种假说。

炎症围产期心肌病患者行心肌活检可见心肌炎样的组织学改变，其发生率在不同研究中的结果差异较大，为

9%～78%。该病患者血清γ-干扰素，C－反应蛋白（CRP）白介素-6（IL-6）和组织坏死因子-α（TNF-α）显著升高。有研究显示，CRP与本病患者的左室舒张末及收缩末内径显著正相关，而与LVEF呈负相关。

病毒感染一项小规模临床研究发现，在围产期心肌病患者的心肌病检标本中可检出亲心性病毒基因线，但病毒的检出率在患者组和健康产后妇女组间并无显著差异，且2/3的患者存在心肌炎症反应但未检出病毒，因此目前对于病毒感染在围产期心肌病中的意义尚不明确。

自身免疫Ansari等提出，胎儿细胞微嵌合可能触发了母体的异常自身免疫反应。在一些围产期心肌病的患者中也检出了多种针对不同心肌抗原的自身抗体。一项大规模多中心临床研究比较了围产期心肌病、特发性扩张性心肌病及正常对照组间免疫球蛋白G（IgG）谱的差异，结果显示，在围产期心肌病组中，IgG的所有亚型均显著升高，而特发性扩张性心肌病组中的IgG仅部分亚型升高。对于自身免疫是否参与了围产期心肌病的发生，抑或仅仅只是心脏损伤的结果，尚须进一步研究明确。

氧化应激及泌乳素 按期研究发现，围产期心肌病的发生与氧化应激、泌乳素裂解蛋白酶－组织蛋白酶 D

（cathepsinD）及泌乳素密切相关。动物试验显示，敲除大鼠心肌细胞中的转录信号转导子与激活子-3(STAT-3)可使

STAT-3的表达下降，增强氧化应激反应，激活组织蛋白酶D。组织蛋白酶D可使32u的泌乳素裂解为16u的泌乳素片段，该片段可抑制内皮细胞增生，破坏毛细血管，促进血管收缩，抑制心肌细胞功能，促进细胞凋亡等。敲除STAT-3基因的大鼠可发生围产期心肌病，对上述基因敲除大鼠，给予多巴胺

D2受体激动剂—溴隐亭，可抑制泌乳素的分泌，阻止围产期心肌病的发生。人体试验也发现，围产期心肌病患者心肌中

STAT-3的浓度显著降低。在围产期心肌病急性期，患者血清中氧化应激的标志物—氧化的低密度脂蛋白显著升高，活化的组织蛋白酶D、泌乳素及16u的泌乳素片段也显著升高。

4、基因学

围产期心肌病普被归类于非贵伟性扩张性心肌病，但按期部分个案报道显示，围产期心肌病存在家族聚集性，部分患者的母亲或姐妹也诊断为围产期心肌病。Morales等对来自520

个家庭的110个患有非缺血性扩张性心肌病的女性患者进行

筛查，发现有45例患者符合围产期心肌病的诊断，其中19例存在与扩张性心肌病相关的异常基因。上述研究表明，一部分围产期心肌病可能为基因异常所致，但也不排除部分患者本

身即为家族性扩张性心肌病，只是首次于妊娠期发现并诊断。

5、围产期心肌病相关的危险因素

多产、多胎妊娠、高龄产妇、长时间使用缩宫素是发生围产期心肌病的危险因素。另有研究显示，非洲裔及高血压也与该病有显著相关性，但不除外二者仅为伴发疾病。此外，吸烟、营养不良、可卡因滥用、低社会经济地位、肥胖等也被认为与该病相关，但需大规模临床研究进一步证实。

6、临床表现

可于妊娠晚期或产后数月出现呼吸困难、乏力和外周水肿等心力衰竭相关症状，偶可见恶性心律失常或心源性猝死。由于妊娠期及产褥期的患者牌高凝状态，可出现血栓栓塞如肺栓塞、脑栓塞等相关症状。由于该病证状常与正常妊娠状态相似，县发生率较低