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北京市医疗美容项目分级管理
审 核 表
医疗机构名称（章）：
填报日期： 年 月 日
北京市卫生局制
1
说 明
1、请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。。
2、《北京市医疗美容项目分级管理审核表》需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。
3、表1：请在相应的栏目前的“□”内划√。
4、表2、表3可复制。
5、提交的资料使用A4纸。
2
-
-PAGE7-
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-PAGE4-
表1：
医疗机构基本情况
医疗机构名称
医疗机构地址
电 话
医疗机构执业许可证登记号
传真 邮政编码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式□
所有制形式
□全民 □集体 □民营
□中外合资合作
□其它
医疗机构级别
□三级 □二级 □一级
□未定级
□综合医院 □综合门诊部
□诊所
医疗机构类别
医疗美容医院 □医疗美容门诊部
整形外科医院 □整形外科门诊部
医疗美容诊所
整形外科诊所
□其他
□医疗美容科 □美容外科
□美容牙科
科 目
□美容皮肤科
□美容中医科
□整形外科
□麻醉科 □麻醉恢复室
□检验科
□输血科（血库）□放射科 □重症监护室
专业技术
法定 姓名 性别
代表人
学历 电话
职称身份证号
专科医疗 姓名机构业务
负责人 学历
综合医疗 姓名机构科室
负责人 学历
性别电话性别
电话
科室基本情况
专业技术职称
身份证号
专业技术职称
身份证号
面积 m2 诊疗区域是否独立 □是 □否
住院床位
手术台
张 观察床 张台 牙科综合治疗台
治疗床 张
台
表2：
医师、护理人员情况
出生
科室 姓 名 性别
年月
专业技术职称
专业学 历 （二级诊疗
科目）
执业证书编号
表3-1：
美容外科项目目录（样表）
表3-2：
美容牙科项目目录（样表）
表3-3：
美容皮肤科项目目录（样表）
序号 项目级别项目序号 项目级别项目
序号 项目级别
项
目
序号 项目级别
项
目
可增加
序号
项
目
序号
项
目
可增加
序号
项
目
序号
项
目
可增加
序号
项
目
序号
项
目
可增加
美容中医科项目目录（样表）
表4：
专科设备及手术间急救设备、器械清单
分类 名 称
专科设备
手术间急救设备
表5
提交文件、证件及主管部门意见
1、《北京市医疗美容项目分级管理审核表》一式两份。（
1、《北京市医疗美容项目分级管理审核表》一式两份。
（
）
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件，查验原件。
（
）
3、医疗机构级别评审证书复印件，查验原件。
（
）
4、医师及护理人员执业资质材料。
（
）
5、专科设备及手术间急救设备、器械清单。
（
）
医疗机构意见 法定代表人（签字）：
年 月 日
（印章）
卫生行政部门意见
年 月 日
（印章）
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