慢伤的评估与护理.pptx

腹部肿瘤科慢伤的评估与护理腹部肿瘤中心

目录Contents目录01压疮Braden评分的解读02伤口的评估03伤口护理的敷料

压疮Braden评分的解读01

评分内容评佑计分标准评分1分2分3分4分1.感知完全受限非常受限轻度受限无损害2.潮湿持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4.移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限5.营养非常差可能不足充足良好6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题Braden评分表

感知能力:机体对压力所引起的不适的反应1.完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧张）或则绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2.极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3.极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能有语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4.没有改变，对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失

潮湿：皮肤处于潮湿状态的程期1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2.非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3.偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。4.很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。

躯体活动的能力1.完全卧床：限制在床上2.局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力，不能承受自身的重量和/或在帮助坐椅或轮椅3.偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路，每班中大部分的世界在床上或椅子上度过。4.经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。

移动能力：改变或控制躯体位置的能力1.完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级）2.严重受限：偶尔能轻微第移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动（肌力2级）3.轻的受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置（肌力3级）4.不受限：独立完成，经常性的自行体位改变（4级以上）

1.重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所食物量的三分之一。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体。没有摄入流质饮食，或者禁食和/或静脉输入大于5天。2.可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭。通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量，或者可能摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3.营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。4.营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物，两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。营养：平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）

1.重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所食物量的三分之一。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体。没有摄入流质饮食，或者禁食和/或静脉输入大于5天。2.可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭。通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量，或者可能摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3.营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。4.营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物，两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。营养：平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）

1.存在问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2.有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3.无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体，在床上和椅子上总能保持良好的位置。摩擦和剪切力

1、所有患者主护护士均要在入院时使用braden压疮护理评估单对患者进行评估。2、braden评分：15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高危风险，9分以下提示极度危险。3、患者转科，新转科室主护护士需对患者重新进行评估。4、braden评分≥17分，应及时向伤口造口压疮管理组上报压疮高危，如符合难免性压疮，应一并上报难免压疮。5、进行预防措施后患者有无压疮的发生。应用Brade