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XX医院病历质量管理工作方案

为持续改进和提高我院病历质量，强化环节质控、提升终末病历质量，保障医疗安全，根据《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《XX医院医疗质量与安全管理办法》，特制定我院病历质量管理方案。

一、指导思想

以“提升病历质量、保障医疗安全”为核心，认真贯彻落实病历书写规范和病历管理规定，努力实现病历质量管理的三个转变，即由书写、格式质量向内涵质量转变，终末质量向环节质量转变，事后控制向预先控制转变，进一步促进我院病历质量管理科学化、制度化、规范化。

二、组织领导

在我院病案质量管理委员会的领导下积极开展病历质量管理工作，认真组织实施运行病历及终末病历质控工作，不断总结经验，逐步健全我院病历质量质控和持续改进机制，从而促进病历书写和管理质量的不断提高。

三、工作内容

（一）终末病历质量管理

医院成立终末病历质控专家组，每月从专家组中抽取6～10名专家对我院归档病历进行质控。

质控专家组构成：由各临床科室科主任推选2～4名长期从事临床工作、责任心强、具有副主任医师职称及以上或高年资主治医师，组成终末病历质控专家组。被推选医师填写《终末病历质控专家申请表》（附件1），由病案质量管理委员会审核，审核通过者，任职期限2年。未通过者由科室再次推选其他医师送审。

质控数量：每月出院病历数的10%。

质控内容：=1\*GB3①每月的死亡病历必须进行质控；=2\*GB3②对疑难、四级手术、日间手术、住院时间超30天的病历进行重点质控。

质控要求：=1\*GB3①按照病历及时性、准确性、完整性、科学性的要求，对归档病历进行全面的质控，着重内涵质控，并根据《中医病历书写基本规范》、《XX医院住院归档病历质控评定标准》（附件2）填写住院归档病历质控评定标准表及评分，并对质控病历中出现的问题进行总结。=2\*GB3②每月28日前须将本月质控的住院归档病历质控评定标准表纸质版、质控评分电子版及质控总结提交医务科。

质控津贴：按每份病历50元发放。

环节病历质量控制

1、采取病历书写者、上级医师、科室质控员、医务科四级质控。质控率100%。

2、科室质控员需根据我院运行病历质控标准（附件3），将质控内容记录在环节质控本中，同时把发现的问题及时上报科主任，与管床医师进行沟通，定时查看是否整改。

3、科室环节病历质控员应保证每周均有质控病历数量，应保证覆盖所有管床医师。整月质控病历数量应满足最低要求，以科室每月出院病人数为准，具体如下：月出院病人数≤40人，质控率100%；40人＜月出院病人数≤50人，质控量≥40份；50人＜月出院病人数≤70人，质控量≥50份；70人＜月出院病人数≤100人，质控量≥60份；月出院病人数超过100人，质控量≥65份。

4、医务科通过电子病历系统对运行病历进行多方面质控，并于每月定期抽查运行病历，对运行病历中存在的问题进行汇总，并与科室负责人或病历书写医师及时进行沟通。

四、工作要求

(一）认真履职、提高认识

各级质控人员应认真履行病历质控的工作职责，提高病历质量质控意识,强化医疗安全管理。当规培生或实习同学书写病历时，其上级医师应仔细检查，认真修改；科室质控员应亲自质控病历，严禁带教学生开展科室质控工作。院级终末病历质控专家需参加每月医院病历质控工作会议并做发言。

(二）规范管理、严格督查

医务科根据《中医病历书写基本规范》及我院病历质控标准，定期开展各级病历质控工作,落实质控职责,抓好环节和全面病历质量管理,提升病历书写质量,降低医疗安全风险。病案室每月15日准备好归档病历供质控专家进行病历质控。

医务科具体负责组织、安排、督查病历质量控制工作，对检查病历质量敷衍了事的病历质控专家，医务科将上报医院病案质量管理委员会，管理委员会将酌情对相关人员采取告诫谈话、通报批评等。

五、病历质量评定标准

住院运行病历（含急诊留观病历）和出院归档病历质控标准满分为100分，总分≥90分为甲级病历；75≤总分＜90，为乙级病历；总分＜75分，为丙级病历。

六、病历质量奖惩办法

奖励

每月奖励终末优秀病历书写者，对病历质量评分95分以上者（不包含95分）进行奖励，每份病历100元。

每年无乙级、丙级病历，管床医生住院病历平均得分位于医院前20名（内、外科各10名，每个科室最多不超过2名），且无有效投诉、医疗纠纷等，授予“年度优秀病历书写者”，每人奖励2000元。

对科室全年无乙级、丙级病历，科室病历年平均得分位于医院前六名的科室质控员（医疗组，内、外科各3名），授予“优秀质控员”，奖励每人3000元。

医务科负责将定期评选出的优秀病历进行展览，组织全体医生共同学习提高。

处罚

1、乙级病历（75分≤病历得分＜90分）：（1）每份每扣一分处罚当事科室50元。