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多种足跟痛的鉴别诊断

足跟痛在45岁及以上患者发生率为4%至20%，是相当常见的就诊原因。足部疼痛的鉴别诊断范围很广，但是在医学培训期间与足部相关问题的接触往往有限，许多临床医生（足踝专科医生显然是例外）可能没有充分准备好评估有足部不适的患者。本文将从足跟部位的解剖结构入手，解读足跟痛的常见4类病因，以及分别怎么鉴别和处理。

一、软组织疾病

足底筋膜炎、跟腱病、跟垫炎、压力性丘疹、滑囊炎

1、足底筋膜炎

【病因】

受累部位通常在跟骨结节内侧突的足底筋膜起点附近。危险因素包括肥胖、长时间站立或跳跃、平足症、高弓足和踝关节背屈减少。

【特征症状】

患者常自述在早晨或停止活动一段时间后，迈出第一步时足跟痛加重。疼痛通常会随着活动量逐渐增加而减轻，但到一天结束时经过长时间负重又有所加重。

【查体】

检查者用一只手使患者足趾背屈，绷紧足底筋膜，然后用另一只手的拇指或食指沿筋膜从足跟向前足触诊。可找到分散的压痛点，可为加以标记，以便之后需要封闭治疗的辅助定位。

【检查】

影像学检查不是必需的，但负重X片、MRI和超声检查可以帮助除外足跟痛的其他原因。足跟骨刺存在于大约50%的足底筋膜炎患者中，但它们与症状没有很好的相关性，也可以在没有足底筋膜炎的人中发现。

跟骨的平片显示跟骨下方的足底腱膜（箭头）处的骨刺，周围有炎症。

【治疗】初始治疗通常是保守的，包括休息、调整活动、伸展运动、加强锻炼、冰按摩以及使用抗炎或镇痛药物。定制或预制矫形器、足弓贴带、夜间夹板和物理治疗是有效的，可以与其他保守的方法结合使用。激素注射通常在保守措施无效或需要更直接的疼痛控制时使用，止痛效果可持续1个月。激素注射会增加足底筋膜破裂或脂肪垫萎缩的风险。体外冲击波疗法和足底筋膜切开术可用于治疗顽固病例。

2、跟腱病

【病因】肌肉的过度机械负荷，例如跑步增加，会导致肌腱病、后跟疼痛。氟喹诺酮类药物的使用会导致跟腱病。

【特征症状】与跟腱病相关的疼痛偶尔比较剧烈，并且随着跟腱的活动或压力的增加而加重。

【查体】诊断可分为中段肌腱病或止点肌腱病：中段肌腱病包括在距跟骨止点2~6cm处疼痛，而止点肌腱病包括在跟腱止点处疼痛。触诊显示沿肌腱的压痛，有时会因肌腱增厚而突出，踝关节背屈会疼痛加重。

跟腱触诊区域：矩形是中段跟腱病的位置，箭头表示跟骨后滑囊炎的部位，椭圆区域表示附着点病变或皮下滑囊炎的部位。

【检查】

X片可显示肌腱插入处的刺激或肌腱内钙化，超声检查可显示肌腱增厚。

【治疗】

有效的治疗包括活动调整、离心运动、减轻对该区域的压力、深层摩擦按摩、肌腱松动以及使用镇痛药物和足跟提升或其他矫形装置。一些研究表明体外冲击波疗法和硝酸甘油贴剂有益。肌内效贴、激素或富含血小板血浆注射已经被证明无明细改善作用；由于肌腱断裂的风险，应避免注射激素。严重的情况可能需要手术。

3、足跟脂肪垫萎缩

【病因】

随着年龄的增长足跟垫会发生萎缩性变化。足跟脂肪垫萎缩是足底足跟疼痛的第二大常见原因。当足跟脂肪垫萎缩时，足跟脂肪垫中的纤维膜被破坏，水分流失，软组织弹性下降，导致足跟脂肪垫的减震功能降低。

【特征症状】

临床特点是用手推足跟骨时容易触诊跟骨，跟骨的足底有压痛。

在长时间赤脚站立或鞋底较硬时，足跟痛加重。

【检查】

超声可提高足跟脂肪垫萎缩诊断准确性，也可见与足底筋膜炎相似的变化，如筋膜增厚、部分断裂等。

【治疗】

保守治疗包括休息、冰敷、非甾体抗炎药和矫形器，应尽量避免注射激素治疗。适用的足部矫形器是（1）后跟翘板鞋；（2）缓冲足跟垫，在行走时为足跟提供衬垫和支撑，并通过减少施加在跟骨区域的压力来减轻足跟的疼痛；（3）实心足跟踝垫（SACH），由柔软的可压缩材料组成，可减少足跟撞击时的冲击力，帮助推离，更自然地改善步态。然而，尚未研究这些矫形器对足跟脂肪垫萎缩患者的有效性；应研究它们的有效性以使其广泛应用。

4、压力性丘疹

【病因】

Shelley等指出本病的发生是外来压力下，足跟皮下脂肪进入真皮形成脂肪疝，而挤出的脂肪组织因其血管、神经受压导致缺氧而引起疼痛，这在病理上已得到了证明。

【特征症状和查体】

该病临床少见，研究报道过本病，典型皮损为2-8ｍｍ不等的皮肤色圆形丘疹。当足跟着地站立时，丘疹出现在足跟的后、内或外侧，丘疹10-40个不等，使足跟呈铺路石外观。有触痛和自发痛，久站、行路久时疼痛加剧，足跟部解除承受压力后丘疹和疼痛也消失。

【治疗】

避免久站，肥胖者减肥，以减少足跟部承受的压力。本病不宜进行手术治疗。弹力绷带包扎可以暂时缓解疼痛症状。穿高跟鞋，使足跟负重向前移，也仅能使疼痛部分缓解。

5、跟骨后滑囊炎

【病因】

跟骨后滑囊炎是足跟滑囊炎最常见的形式。跟骨后滑囊的前表面由纤维软骨组成，上表面由脂肪组织组成，后表面与跟腱前方融合。

示意图：跟骨后滑囊被纤维软骨覆盖，位