护理不良事件培训PPT课件.pptx

护理不良事件相关知识培训

徐芳

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主 要 内 容

� 定义

� 分类

� 分级

� 上报

护理不良事件

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护理不良事件的定义

不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。

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不可预防的护理不良事件

可预防的护理不良事件

正确的护理造成的不可预防的护理不良事件

医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害

不良事件分类

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不良辅助诊查、病人转运事件

管道护理不良事件

护理不良事件分类

5

医护信息传递错误

护理不良事件分类

6

分类

内容

1类：不良治疗

给药错误、输血错误、医疗感染爆发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；重复给药

2类：意外事件

跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良

3类：医患沟通事件

医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等

4类：饮食、皮肤护理不良事件

误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤

5类：不良辅助诊查、病人转运事件

身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外

6类：管道护理不良事件

管道滑脱、病人自拔

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分类

内容

7类：职业暴露

针刺伤、割伤

8类：公共设施事件

医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄漏

9类：医疗设备器械事件

医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求

10类：供应室不良事件

消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符

其他：

医护信息传递错误

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护理不良事件分级

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护理不良事件上报形式

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护理不良事件上报时限

时限

0—1级

3个工作日内上报

2—3级

2h内口头上报

4—6级

立即逐级上报

24h内填报

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责任确定

科室定性

大差错

一般性差错

缺陷

免责

护理部定性

原因分析及改进措施（科室）

项目

原因分析

改进措施

人

相关人员的能力、意识、操作情况等

物

仪器、设备、工具、用物等质量问题、保养维修情况等

法

工作方式、

操作方法

环

工作环境因素、

环节因素

填表说明

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护理不良事件上报流程

5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。

6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔

5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。

7、认真记录患者抢救过程。

8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

发生护理不良事件

立即上报病房护士长

上报护理部

相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况

必要时上报分管院长

向护理部主任汇报情况

根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。

做好病人及家属的安抚和沟通工作

密切观察病情变化

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谢谢！

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