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PAGE
许可证号：
天津市小餐饮许可注销档案
名称
核准日期年月日
联系人电话
天津市市场监督管理委员会制
卷内目录
序号
材料名称
页号
1
天津市小餐饮许可注销表
2
天津市小餐饮许可注销记录表
3
天津市小餐饮许可注销现场记录表
4
原天津市小餐饮许可证
5
指定（委托）书
6
通知类文书
小餐饮许可注销申请书
小餐饮名称：
申请日期：年月日
联系人：电话：
填写要求
1.在填表前，申请人应当认真学习《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《天津市食品安全条例》等法律、法规、规章，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请人应当如实向许可部门提交有关材料和反映真实情况，并对材料的真实性、有效性、合法性负责。填表要实事求是，不得弄虚作假。
3.手工填写表格或签字时应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
4.表中带有“□”的选择项目，应在所选择项目前的“□”中打“√”。选择“其他”项目时，应后面的括号中注明具体情况。
5.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
6.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
7.属于市场监督管理部门主动作出注销、撤销决定的，由市场监管部门填写。
天津市小餐饮许可注销表
小餐饮名称
统一社会信用代码
许可证编号
经营者
（法定代表人）
联系电话
注销原因
收回许可证情况
￡本人已交回原许可证。
￡原许可证遗失，遗失情况说明如下：
小餐饮许可证编号，发证日期年月日，现已遗失，声明作废。
保证申明
本申请人承诺，本表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：
年月日年月日
受理意见
受理人员签字：年月日
核准意见
审批人员签字：年月日
备注
注：此表适于天津市小餐饮经营者提出注销申请的情况。
天津市小餐饮许可注销记录表
小餐饮名称
许可证编号
有效期限
年月日至年月日
注销原因
￡小餐饮主体资格依法终止且未办理注销手续
￡小餐饮许可证有效期届满未办理延续
￡小餐饮许可依法被撤回、撤销或者许可证被吊销
￡因不可抗力导致小餐饮许可事项无法实施
￡法律、法规和规章规定的应当注销小餐饮许可证的其他情形
情况说明
（包括主体资格依法终止的情况，许可证依法被撤销、吊销的情况，因不可抗力导致许可事项无法实施的情况，法律、法规和规章规定的应当注销许可证的其他情形）
收回许可证
情况
￡原许可证已收回
￡原许可证未收回，情况说明如下：
办理意见
办理人员签字：年月日
核准意见
审批人员签字：年月日
备注
注：此表适于市场监督管理部门主动作出注销、撤销、吊销决定的情况。
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指定（委托）书
兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理（名称）的天津市小餐饮许可申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；
4、□同意□不同意领取有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：
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