个人和家庭健康风险管理风险评估管理方式核保核赔课件.pptx

个人和家庭健康风险管理;

本章主要内容

健康风险，是每一个家庭都必须要面对的风险，也是对每

一个家庭成员都影响巨大的风险。如果想配置满足客户健康风险需求的最优的保险产品组合，必须要了解本地区基本医疗保险的相关政策，才能真正了解客户的健康风险状况，掌握客户需要解决的问题和风险点。;

常见的健康风险管理方式比较

“健康管理+健康保险”的风险管理方式

“疾病保险+医疗保险”的健康保险计划

个人和家庭健康保险产品配置

健康保险的核保

健康保险的理赔;;

书—|J人都有的医疗保险

1、我国基本医疗保险制度架构

2、基本医疗保险的报销范围

3、基本医疗保险的待遇

5;

社会基本医疗保险制度

城镇职工基本医疗保

险制度

城乡居民基本医疗保险制度

城乡居民

大病保险制度;

社会统筹基金报销范围

√统筹基金负责的医疗费用包括：起付标准以上、最高支付限额以下

的医疗费用由统筹基金中支付的比例部分。

√即使有基本医保，仍需自费的部分包括：

封顶线

(1)起付线以下；自费医保目付比例

(2)封顶线以上；

(3)自付部分；起付线

(4)自费部分。

V字图;

√画出社会统筹基金报销范围(V

√一边画一边讲解演练;

城镇职工;

表2-2:城镇职工(在职)住院报销比例及最高限额;

公务员的医疗费用报销基本没有封顶线限制，但还是存在医疗费

用缺口，主要包括以下两个方面：

√城镇职工基本医疗保险不予报销的自费部分(不符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用部分),公务员医疗补助也不能报销。

√虽然各地区对公务员的医疗补助都进行了相应的规定，但在部分

地区对公务员的医疗补助有封顶线的规定。;

报销类别;

一|健年房康求)证仕

1、“病”如何成为风险

2、重大疾病风险日益凸显

3、个人和家庭健康风险评估;

√您身边有罹患疾病的案例吗?

√花费大吗?

√您认为疾病是风险吗?;

诊疗量不断上涨，人均住院费用过万;

诊疗量不断上涨，人均住院费用过万

?2017年1~11月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达73.0亿人次，同比增长3.0%

?2017年1~11月，全国三级医院诊疗人次达15.2亿人次。2017年居民到医疗卫生机构平均就诊5.25次;

疾病的突发性

后果的不确定性;

重疾发生引发三笔重大费用;

重大疾病风险日益凸显;

重大疾病发病率不断提升

√人一生罹患重疾的机率高达72.18%,超过1/3的人会得癌症

10个健康男性中3人会在65岁前得重疾，

10个健康女性中2人会在65岁前得重疾。

√2014年全国恶性肿瘤估计新发病例数380.4万例

平均每天超过1万人被确诊为癌症，

每分钟有7个人被确诊为癌症。

mmmmm65岁

TTT;

全国分性别主要恶性肿瘤发病前十位;

重大疾病发病率不断提升

√各地区O到30岁组恶性肿瘤发病率均较低。

√30岁以上年龄组发病人数快速增高，60到64岁组的发病人数最多，其后有所下降。

√各地区20到50岁组女性发病率均略高于男性，50岁以上人群男性发病率显著高于女性。

和癌症发生率最相关的因素是年龄

在中国，60岁及以上的患者分别占癌症发病总人数和死亡总人数的60%71%.;

理赔发生

率排行;

鑫

患病前收入

康复后收入

患病前支出康复后支出

剪力差

患病前治疗期康复后时间

家庭顶梁柱患重大疾病前后费用、收入变化对比图;

练一练

√画出家庭顶梁柱患重大疾病前后费用、收

入变化对比图(剪刀差图)

√一边画一边讲解演练

时间：5分钟;

个人和家庭健康风险评估;

医疗费用保障缺口

√社会保险的保障程度决定了个人和家庭需要自行承担的

医疗费用缺口。;

成员;

健康风险保障缺口

相比较于普通疾病，重大疾病将使家庭面临更大的不确定性，不仅

要考虑直接的医疗费用，还需要考虑后续的康复费用或者收入损失。;

年度;

健康风险保障缺口

√案例计算：若丈夫(城镇职工)和妻子(公务员)都按照职工平均年收入计算，

那么,可以得到上述一家三口的重大疾病风险保障缺口为：169-199万