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附件7

收养评估报告

收养申请人：

被收养人：

评估人员：

评估时间：年月日至年月日

报告出具时间：

评估单位（盖章）：

一、收养能力评估

（一）收养能力评估情况

收养人申请人基础信息

男方信息

男方姓名

民族

籍贯

文化程度

年龄

出生地

身份证号码

联系电话

兴趣爱好与

业余生活

性格心理

户籍地址

居住地址

现工作单位

与职务

工作经历

20xx年x月至20xx年x月工作单位，职务

……

20xx年x月至今工作单位，职务

女方信息

女方姓名

民族

籍贯

文化程度

年龄

出生地

身份证号码

联系电话

兴趣爱好与

业余生活

性格心理

户籍地址

居住地址

工作经历

20xx年x月至20xx年x月工作单位，职务

……

20xx年x月至今工作单位，职务

收养人申请人综合情况

收养动机

（包括收养申请人对收养的认知、准备、态度、产生收养想法的过程和是否配合评估等）

道德品行

（包括收养申请人的个人信用、守法情况、道德操守、结社情况、品行习惯等。夫妻共同收养的分别阐述，后附相关佐证材料）

健康

状况

男方健康状况

（包括身体及心理健康状况）

女方健康状况

（包括身体及心理健康状况）

经济及住房条件

经济收入情况

家庭年收入：人民币元

其中：工资性收入元、其他收入元。

家庭年支出：人民币元

负债情况：

居住条件

现居住地址：

面积：房型：

房屋性质：

住房卫生状况：

婚姻家庭情况

（包括家庭关系、婚姻状况等。夫妻双方为重组家庭的，分别阐述婚史）

共同生活家庭成员状况及态度

子女基本信息及健康情况

（包括子女姓名、出生年月或身份证号、目前职业、身心健康情况等，子女范围包含婚生子女、非婚生子女、继子女、养子女）

子女对收养行为的态度

（愿意/不愿意接纳被收养人成为家庭一员）

共同生活家庭成员及其他近亲属基本信息

父母：（包括关系、姓名、出生年月等）

兄弟姐妹：

其他：

共同生活家庭成员健康状况（除子女之外）情况

（包括身体及心理健康状况）

收养申请人与近亲属之间的关系

（主要是收养申请人与其父母、子女、兄弟姐妹等主要近亲属的联系、见面频率等）

共同生活家庭成员对收养行为态度

（愿意/不愿意接纳被收养人成为家庭一员）

收养准备和抚育计划

收养法律法规政策熟悉程度

（掌握/一般/不掌握）

抚育安排

（包括抚育计划书、特殊情况下的监护人安排等）

陪伴计划

（陪伴孩子时长、方式，夫妻共同收养的分别阐述）

育儿经验

邻里关系

社区环境

（居住环境和区位情况）

收养要求

村（居）委会

或工作单位对收养申请人的评价

评估分值情况

评估过程中

发现的问题/风险

其他需要

说明的情况

收养申请人

收养能力评估意见

□收养能力评估合格□收养能力评估不合格

评估人员签名：年月日

评估人员签名：年月日

（二）收养能力评估经过和分析

如：XXXX年XX月XX日，评估员XXX和XXX通过XXXX等方式，与收养申请人XXX和XXX沟通，了解基本情况，确认所需证明材料是否准备完善，并约定好家庭走访评估时间。

XXXX年XX月XX日，评估员XXX和XXX来到收养申请人XXX和XXX位于XXXXXXXXXXXX的家里，通过与收养申请人进行深入访谈、实地查看其居住环境、向收养申请人居住地村（居）委会了解情况等方式，详细了解收养申请人的收养动机、道德品行、健康状况、经济及住房条件、婚姻家庭关系、共同生活家庭成员意见、抚育计划、邻里关系、社区环境等情况，作出评估情况如下：

1.基本情况

……

2.收养登记

……

3.道德品行

……

4.健康状况

……

5.经济及住房条件

……

6.婚姻家庭状况

……

7.共同生活家庭成员状况及态度

……

8.收养准备和抚育计划

……

9.邻里关系

……

10.社区环境

……

（三）收养能力评估结论

例1：收养评估期间，评估人员未发现收养申请人XXX、XXX存在不利于收养孩子的情况。

综合前期了解、实地走访、后期询问掌握的情况，评估人员认为收养申请人XXX、XXX具备抚养、教育和保护被收养人的能力，本次收养评估为合格。

例2：收养评估期间，评估人员发现收养申请人XXX、XXX存在……的情况。

综合前期了解、实地走访、后期询问掌握的情况，评估人员认为收养申请人XXX、XXX不