冠心病疑难病例讨论.pdf

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2021年7月护理疑难病例讨论〔冠心病〕

：***

性别：女

年龄：60岁

住院号

时间：2021年7月25日

地点：护士办公室

参加人员：

主讲人：***护士长

责任护士***汇报病例：

病例特点：

患者***，因反复心悸、头晕20+年，加重3天入院，其病程特

点如下：

1、老年女性患者，起病急，病程迁延。

2、20+年前无明显诱因下出现心悸、头晕，活动后明显，在**第

二人民医院诊断为冠心病、高血压，治疗好转出院，此后上诉病

症时有反复，连续药物治疗。3天前，无明显诱因再次出现心悸、

头昏加重，休息或运动时均可出现，每次持续约3次/分，休息后

可自行缓解，无明显肩背部及左上肢放射性疼痛，无心前区压榨

感，无夜间呼吸困难，无恶心呕吐，无黑蒙，无耳鸣及晕厥。

3、既往史：20年前诊断为高血压病，既往血压最高达

214/97mmHg一直口服拉**平控制血压，血压控制不详。患慢性

胃炎10年，未正规治疗。2021年3月因头晕于**市大坪医院住院

诊断为腔隙性脑堵塞、2型糖尿病、高血压3级极高危、冠状动

脉粥样硬化性心脏病。1年前因流泪在**医科大学附属**医院诊断

为泪囊炎，行手术治疗。

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4、入院查体：T：36.8℃，P:107，R:21/分，BP:142/84mmHg。

发育正常，营养中等，意识清楚，精神欠佳，扶拐进入病房，自

动体位，查体合作。全身粘膜未见黄染。咽无充血，双扁桃体无

肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏

动位于左锁骨中线第五肋间外1.0cm处，叩诊心界向左扩大，心

率107次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，软，中上腹轻微压痛，无反跳痛及肌紧*，双肾区无叩击

痛；肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。

5、辅查：随机血糖：11.9mmol/L。

初步诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病1.1左心室肥大1.2心功能2

级2、原发性高血压病3级极高危3、2型糖尿病。4、脑动脉

供血缺乏5、脑堵塞后遗症6、慢性胃炎。

诊断依据：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病3.1左心室肥大3.2心

功能2级依据：〔1〕老年女性患者，起病缓，病程长；〔2〕以

反复心悸为主要表现；3〕查体：P心前区无隆起，心尖搏动位

于左锁骨中线第五肋间外1.0cm处，叩诊心界向左扩大，心率107

次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。〔4〕

既往诊断支持，故诊断。进一步完善动态心电图及心脏彩超等辅

助检查。

2、原发性高血压病3级极高危；依据：〔1〕老年女性

患者，起病急，病程较长；〔2〕既往血压最高达214/97mmHg

一直口服拉**平控制血压。故诊断。

3、2型糖尿病依据：老年女性患者既往诊断已明确，入

院时随机血糖：11.9mmol/L。故诊断。

4、脑动脉供血缺乏依据：〔1〕老年女性患者，病程长，

〔2〕以反复头晕20+年为主要临床表现，〔3〕查体：精神萎靡，

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颈阻阴性，生理反射正常存在，病理反射未引出。故诊断。

5、脑堵塞后遗症依据：〔1〕老年女性患者，〔2〕以

头晕为主要临床表现，〔3〕2021年3月患者因头晕于**市大坪医

院住院诊断为腔隙性脑堵塞。故诊断。

6、慢性胃炎，依据：既往有慢性胃炎病史，入院查体：

中上腹轻微压痛，故诊断。必要时可行胃镜进一步检查。

鉴别诊断：1、慢性肺源性心脏病依据：患者无慢性咳嗽、咳痰

病史，肺部听诊无异常，心脏听诊无P2＞A2，故排除。2、继发

性高血压：无导致血压升高的肾脏疾病、甲亢、脑肿瘤，等故诊

断。

诊疗方案：内科护理常规、二级护理、低脂低盐糖尿病