门诊疾病证明书样本.docx

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门诊疾病证明书样本

篇一:XX医院疾病诊断证明书模板

XX医院疾病诊断证明书存根

姓名:性别:年龄:门诊或住院号:

地址或单位:电话:病情概述:

诊断结果:

医疗建议:

医师签名:年月日

注:1.本证明书未加盖医院医疗章视为无效。2.医院章需同时加盖于医师签名处及骑缝处方为有效。3.任何涂改均使本证明无效。4.本证明仅针对当时病情有效。5.医师签名处必须有执业医师审核签名。

XX医院疾病诊断证明书

姓名:性别:年龄:门诊或住院号:

地址或单位:电话:病情概述:

诊断结果:

医疗建议:

医师签名:年月日

注:1.本证明书未加盖医院医疗章视为无效。2.医院章需同时加盖于医师签名处及骑

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