病历书写课件.pptx

汇报人:xxx

20xx-01-19

病历书写ppt课件

目

录

CONTENCT

病历书写基本概念与重要性

病历书写基本原则与技巧

常见病历类型及其特点

各类检查申请单与报告单书写规范

诊断证明和处方笺等相关文书书写规范

提高病历书写质量的措施与建议

01

病历书写基本概念与重要性

病历定义

病历作用

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

病历是医疗工作的全面记录，是医学科学的法定资料，是医院医疗质量和管理水平的体现，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写规范

病历书写应按照规定的格式和内容进行，不得随意涂改、伪造或销毁。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

病历书写标准

医疗质量与安全保障

01

病历是医疗过程的重要记录，对于保障医疗质量和安全具有重要意义。通过病历可以了解患者的病情、治疗方案和效果，为医生提供全面的信息支持。

临床教学与科研

02

病历是医学教育和科研的重要资料。通过对病历的分析和研究，可以总结经验教训，提高临床诊断和治疗水平，推动医学科学的发展。

法律与纠纷处理依据

03

病历在法律上具有证据作用。在医疗纠纷处理中，病历是判断医疗行为是否存在过错的重要依据。因此，医务人员必须认真书写病历，确保其真实性和完整性。

02

病历书写基本原则与技巧

客观

真实

准确

病历记录必须基于患者的实际病情和医疗过程，避免主观臆断和猜测。

医生应亲自诊查患者，确保病历内容真实可靠，不得虚构或篡改。

病历中的诊断、治疗等信息必须准确无误，以便为患者提供正确的治疗方案。

及时

完整

连贯

病历应包含患者的病史、诊断、治疗、检查等各方面的信息，不得遗漏。

病历记录应具有连贯性，能够反映患者的病情变化和治疗过程。

医生应在规定时间内完成病历书写，确保医疗信息的时效性。

01

02

03

04

表述清晰

字迹工整

标题明确

使用规范用语

每份病历都应有明确的标题，概括患者的主要病情和治疗情况。

医生应认真书写病历，确保字迹清晰、易认，方便患者和其他医务人员阅读。

病历书写应使用医学术语，表述准确、清晰，避免使用模糊或歧义性语言。

病历中应使用规范的医学用语和缩写，确保信息的准确性和专业性。

03

常见病历类型及其特点

记录患者主诉、现病史、既往史、个人史等关键信息。

记录患者生命体征、一般状况、各系统检查情况等。

根据病史和体格检查，给出初步诊断意见。

针对初步诊断，给出治疗建议，包括用药、随诊等。

简要病史

体格检查

初步诊断

治疗建议

入院记录

病程记录

会诊记录

出院记录

01

02

03

04

详细记录患者入院时的情况，包括主诉、现病史、既往史、个人史等。

按时间顺序记录患者在住院期间的病情变化、治疗措施及效果等。

记录其他科室医生对患者病情的会诊意见。

总结患者在住院期间的治疗过程及出院时的状况，给出出院建议。

简要病史

紧急处理

初步诊断

治疗建议

快速了解患者主诉、现病史等关键信息。

根据病史和紧急处理情况，给出初步诊断意见。

记录针对患者病情的紧急处理措施，如心肺复苏、止血等。

针对初步诊断，给出紧急治疗建议，包括用药、留观等。

专科检查

专科诊断

治疗计划

随诊计划

记录专科医生对患者进行的专科检查情况，如影像学检查、实验室检查等。

根据专科检查和其他相关信息，给出专科诊断意见。

针对专科诊断，制定详细的治疗计划，包括手术、药物治疗等。

根据患者病情和治疗计划，制定随诊计划，确保治疗效果和患者安全。

04

各类检查申请单与报告单书写规范

包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号等。

准确填写患者信息

明确检查目的

详细描述检查部位

提供相关病史资料

简要描述患者症状、体征及初步诊断，以便检查科室了解检查目的。

清晰标注需要检查的部位，如腹部B超、胸部CT等。

如既往检查结果、手术史、过敏史等，以便检查科室全面了解患者情况。

标题

标明检查项目名称及报告单日期。

患者信息

包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号等。

检查部位

明确标注检查部位及检查方法。

图像描述

对检查图像进行详细描述，包括正常和异常表现。

诊断意见

根据图像描述给出初步诊断意见，包括正常、异常及需要进一步检查的提示。

签名

检查医师签名及日期。

80%

80%

100%

对检查中发现的异常情况进行详细描述，包括异常部位、形态、大小、数量等。

根据医学知识及临床经验，对异常结果进行解释和判断，给出可能的诊断及建议。

提醒患者及相关医师注意异常结果可能带来的影响和风险，以及需要进一步检查和治疗的建议。

异常结果描述