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事故分析案例
空管人员调度失误造成两机相撞
一、事实
???1．事故经过
???1991年2月1日，太平洋标准时间18时7分，合众国航空公司的1493号航班（USA1493）波音737－300飞机，在加利福尼亚州的洛杉矶机场24L跑道着陆，与在距该跑道末端2364英尺处内侧的45交叉处等待起飞许可的西方航空公司的5569号航班（SKW5569）小型空中快车机相撞，USA1493号航班飞机的前部撞上了SKW5569号航班飞机的尾部，两机均遭到损坏，并有人员伤亡。
???USA1493号航班飞机由副驾驶员驾驶，是在约4小时40分钟之前从俄亥俄州的哥伦布机场出发的。由于在17点59分时抵近，而被许可向24L跑道进行目视进近着陆。
???据副驾驶员讲，从进近到着陆这段时间里地平线变暗了，在距机场以东12英里的地方调整了着陆姿态。
???几乎是在同时的17点58分，SKW569号航班机为了向24L跑道进发而开始了滑行。
???18点3分38秒
???SKW5569号航班机向塔台报告：“SKW5569航班在45号位，若可能，要离开这里。”
???18点3分40秒
???塔台指示：“SKW5569号航班请滑行到24L跑道等待。”
???SKW5569号航班机只是回答：“明白，待命。”
???18点4分33秒
???USA1493号航班机开始和塔台通话：“USA1493航班在指示标内侧。”
???塔台没有回答。
???因为SKW5569号航班机已经与塔台通过话，所以，从USA1493号航班机开始这次通话时起两架飞机就在同一个频率上出现了。
???18点4分44秒
???塔台向SKW5569号航班机发出指令：“SKW5569号航班机进入24号跑道左侧滑行道交叉处等待。”
???18点4分49秒
???SKW5569号航班机回答：“SKW5569号航班机到24L跑道处等待。”
???这是SKW5569号航班机与塔台的最后一次通话。
???一方面，空中快车机在跑道上等待起飞，另一方面，波音737机通过了远距离指定标。此时，塔台发生了两起混乱。第一，着陆在24L跑道北侧的24R跑道年的WW5006号航班机在滑行道52处等待横穿24L跑道的许可。但是，该机无意间偏离了与塔台通话的频率，所以，塔台无法发出许可令。
???18点5分16秒
???WW5006号航班修正了频率之后，得到了塔台许可横穿24L跑道的命令。
???在1分12秒间，为呼叫和发出许可，一共进行过8次通话。
???18点5分29秒
???USA1493号航班机和塔台进行第二次通话：“USA1493号航班已对准24号跑道。”
???18点5分53秒
???塔台指示：“USA1493号航班可在24L跑道着陆。”
???18点5分55秒
???机长重复了一次所接到的命令。这是USA1493号航班机与塔台的最后一次通话。
???空中快车机依然在跑道上待命，同时又向进近中B737发出许可着陆的指令，这给塔台带来了第二起混乱。WW5072号航班的飞行进程单找不到了。
???18点6分8秒
架飞机在那里。”驾驶员的“眼里和心里”也不存在空中快车机。无论塔台管制员，还是波音737驾驶员，只要有一个看到或想到了空中快车机存在的话，就可避免这次撞机事故。
???二、事故分析
???1．关于飞机灯光的识别
???据调查结果，发生事故时，空中快车机亮着的灯是导航灯和防撞灯。
???但是，在塔台和最后进近航路上飞机的双方对灯光的识别性验证结果，则很难分清是飞机上的灯光，还是跑道上的灯光。
???在验证过程中，把亮着导航灯和防撞灯的空中快车机置于跑道的中心线上，并把跑道灯和中心线灯的亮度调到和发生事故时一样的低亮度，用直升机作为进近飞机进行了验证。从进近中飞机的驾驶舱里看去，很难区别空中快车机上的灯光和跑道上的灯光。
???因为飞机小，又和跑道上的灯光的位置接近，从中心线灯的上方，特别是后上方来识别光源的话，可以说几乎是无法识别的。
???如果把飞机置于偏离中心线3英尺的地方，再加上亮着频闪灯的话，识别性就会好得多。
???空中快车机的生产厂家证词称，有另一种可能性，即对USA1493号航班机的副驾驶来说，由于观察线上的障碍而没看到那架飞机的防撞灯。据说方向舵的舵面是从后边观察的障碍。致使进近飞机降低高度时，当降到100英尺以下的情况，“可能就看不见防撞灯了。”
???FAR（美国航空法）关于防撞灯的识别范围的规定中允许在结构上有一些限制。
???可是，跑道上飞机的防撞灯必须能像在高空一样，使用同一跑道的其他飞机的驾驶员清楚地识别出它来。管制员认为2号航站楼的前部的照明灯影响了观察事故现场的视线，参加飞机灯光试验的人员同意管
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