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医疗质量持续改进记录表填写要求

第一篇：医疗质量持续改进记录表填写要求

医疗质量管理

编码4-4

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职

质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指

标。

4、放射科根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控

制重点内容。

5、日常放射科医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，

并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评

价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对放射科质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质

量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度放射科医疗质量控制情况进行总结。放射科医

疗质量管理小组组长：王悦中

成员：戴放王浩楠刘铁斌刘锦波

第二篇：医疗质量持续改进

手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，

并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，

由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人

员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病

情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分

析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、

审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制

度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规

定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部

门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应

症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处

理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择

合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同

意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处

理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察

及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断

相符率。

考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工

作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前

讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制

度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。

检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处

理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工

作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具

体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标

准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。

检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要

求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病

历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书

完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检

查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关

人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发

现问题及时整改、处理。

检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床

科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级

负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房

要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加

各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用

指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济

南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则，规范科室内抗菌