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展开慢病随访工作方案

提起慢病管理，社区医生是再熟悉不过了，高危人群筛选、生活方式干预、按时随访与监测，其枯燥、繁琐、复杂程度可想而知。

如何才能让慢病管理做出特色和韵味，而不是一项强制性任务呢？本期，我们邀请几位社区医生谈谈他们关于慢病管理的体会，希望能给读者带来启发。——编者了解居民心理才能少“碰壁〞梁震宇慢病管理是社区一项一般却离不了的工作，没有干过的同行都觉得它有些“小儿科〞，可是如果从头到尾彻底做一遍，你就会发现这项工作繁琐无比，而且经常遭遇居民的不理解。

“有的居民直接问我，参加慢病管理有什么好处？你要是给我发鸡蛋我就去。〞“有一次听说小区里有位新发的糖尿病患者，我好不容易找到他说明意图，可患者却勃然大怒，骂我是在揭他的丑，多管闲事。〞

不少社区医生都因此而碰壁。我认为，要想将慢病管理做出特色和韵味，不能一味赶数量，更不能因为怕影响绩效而忽略质量，而是应该一步一个脚印地建好每一份慢病档案，管理好每一位患者。

在多年的慢病管理中，我总结了几项能够提升管理效率的小技巧。发放“体检票〞，提升患者的及时复查率。

按时复查，及时掌握病情变化，是提升慢病管理质量的关键。我们为每位按时复查的患者发一张“心电图票〞或“血糖票〞，居民可凭票在社区卫生服务站免费做心电图或检查血糖。

体检票常年有效，随来随查，自己用不完可以给家人用。这一措施扭转了人们认为“复查〞就是简单问诊的看法，提升了对高血压、糖尿病患者的吸引力，复查率也随之得到提升。

现身说法，提升规则服药率。开什么药是医生的权利，而吃不吃却完全掌握在患者手里。

比如我们小区的个体经营户老刘，血压高压达180，他不但自己不吃药，还经常“教育〞四周的病友：“人活多大岁数都是老天爷定的，该吃就吃、该喝就喝，喝酒就能治疗高血压，酒的度数越高，降压效果越好……〞结果，刚刚47岁他就得了脑血栓，不但生意做不成了，生活还不能自理。展开健康教育讲座的时候，老刘主动站上讲台，痛心疾首地说：“大家千万别学我，一定要听从医生的管理，医生叫吃什么药就吃什么药，让怎么吃就怎么吃。〞

可见，有时候“患者说〞比“医生说〞更有说服力。建立“病友俱乐部〞，让患者更加遵从医嘱。

随着就诊患者的增多，为了更好地把患者组织起来，我们建立了“社区病友俱乐部〞，采纳专家讲座、播放光盘、病友交流等形式，每月定期组织活动。通过活动不仅增加了患者的保健知识，还强化了医生与患者之间的联系，使医生对患者更为了解，患者对医生更为信任，把以前单纯的医患关系变成了朋友关系。

社区糖尿病患者邢大妈说：“我和社区医生特别熟，都是‘自己人’，看病再也不用担心医生开大处方。〞社区病友俱乐部的建立，大大密切了医患关系，让患者更加遵从医嘱，有效地提升了治疗效果。

激励患者参加，提升有效控制率。慢性病多是终身性疾病，在漫长的管理过程中，要想提升管理质量就必必需得到患者的理解和配合。

我们通过教会患者自己测量血压、使用盐勺等知识，把患者拉进来，一起商讨治疗方案、康复计划，让患者直接参加疾病的管理、治疗和疗效评价。控制了饮食、强化了锻炼，不抽烟了、吃盐少了，血压就降下来了，使患者真切地感受到科学就在身边，在疾病面前自己不再无能为力，从而对战胜疾病充满了信心。

同时也使患者深切体会到慢病管理的艰辛和愉悦，从而使整个管理过程变得生机勃勃、充满乐趣。积分制唤起参加性胡夏锋张良锋俗话说：“一个好汉三个帮，一个篱笆三个桩。〞

在慢病管理中，全科医生团队专业化管理、志愿者团队参加、患者自我管理亦是三者缺一不可。在我们中心，有一支由全科医生、公卫医生和全科护士组成的团队，对南明、七星两个街道的慢病患者执行综合管理。

这支团队的6名成员全部属于“脱产〞性质，他们的使命就是展开上门随访，组织健康知识讲座，对慢病患者执行规范化、系统化和信息化管理。南明、七星两个街道的慢病患者有近万人，仅靠6个人管理1万人显然不现实。

我们在组建慢病专业化管理团队的同时，动员中心其他医务人员作为志愿者参加到慢病管理中，并且广发英雄帖，向社会招募慢病管理志愿者。目前，我们已招募到149名医务人员和27名社会人士。

中心主任李明是第一个报名参加的志愿者，打开他的《慢性病综合管理志愿者工作记分册》，上面密密麻麻地记录着他参加的志愿活动：6月25日，南明街道办事处举办健康知识讲座；6月27日，机关事务局测量血压；7月1日，县财政局举办健康知识讲座……加入志愿者队伍后，李明更加注重收集各类慢性病医学资料，至今已整理出大量高血压、糖尿病防治知识小册子。志愿者参加慢病管理，执行积分评星制。

比如新发现一名慢病患者，对慢病患者随访管理，将随访信息录入电脑，参加公共卫生进小区活动，参加健康知识讲座，志