病历书写基本要求6个3篇.docx

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病历书写基本要求6个3篇

病历书写基本要求与规范

第一章：基本要求

第一条

病历，作为医疗活动的见证，是医务人员在诊疗过程中所形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的集合，它包括了门（急）诊病历与住院病历，是医疗实践的宝贵记录。

第二条

病历书写，是医务人员通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等一系列医疗活动，获取相关资料，并进行归纳、分析、整理，最终形成医疗活动记录的过程。

第三条

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，确保每一笔记录都是对患者健康状况的忠实反映。

第四条

病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，对于需要复写的病历资料，可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打

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