ICU医院感染管理中的风险管理课件.pptVIP

ICU医院感染管理中的

风险管理;;媒体报道;【事件回放】

82岁老太王氏，为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医院，医院将气管切开的病重李某住在左侧的病床。不久，王氏因肺部感染死亡。医务人员证实，王氏感染的病菌和李某是一样的。

【新闻延伸】

家属质疑：

1、是不同的科室混住（李某是一名传染病患者），且没有进行消毒；

2、患者家属在提出异议后，医院也未给予进行病房调整，这些行为违反了诊疗规范和消毒规范。

医院回应：

1、承认院内感染（医院内感染、交叉感染发生率在10%以内）。

2、对于传染性的疾病，医院有相应的措施，一般的肺炎不属于传染疾病。

;【法院宣判】

王氏的死亡与北京市平谷区中医医院的诊疗行为存在因果关系。

1、不采纳“准许院内感染、交叉感染有一定发生率”。

2、按照《医院感染管理办法》第14条的规定，医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。

医院违反规定，存在过错，判决北京市平谷区中医医院赔偿20万余元。

;;;失效发现太迟的结果;;风险管理(RiskManagement,RM);FMEA（FailureModeandEffectsAnalysis）

1950年，由Grumman飞机公司首先将FMEA的观念运用在飞机主操控的失效分析。

1963年成功的将FMEA应用于太空研究计划。

70年代美国军方也开始使用FMEA技术。

1993年出版“潜在失效模式与效应分析参考手册”，将FMEA的表格建构方式、分析方法及风险评估方法等作业给予同意，自此成为目前制造业中最具有效力、管理执行过程可靠度与风险评价的工具之一。

2002年JCAHO正式将FMEA介绍给医疗照护产业，公开支持与推行FMEA手法以改善及降低医疗风险的发生。

;风险管理之-----失效模式及效果分析;ICU医院感染管理中的风险管理;GB/T20000《标准化工作指南》;ICU医院感染管理中的风险管理;ICU医院感染管理中的风险管理;明确环境信息

风险评估（风险识别、风

险分析、风险评价）、;风险管理工具;;风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价;风险识别;工具之一：“检查表法”;针对医院感染重点环节、重点人群、高危因素清单，对于???生的风险事件，采;FMEA严重等级（S）;FMEA发生概率（P）;FMEA可测性（D）;（6）风险级别评判标准：风险优先系数（RPN）计算公式，即;ICU医院感染管理中的风险管理;ICU医院感染管理中的风险管理;ICU医院感染管理中的风险管理;风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价;骨图的大骨通常采用6M方法。;5;4、风险应对(控制)：指在;风险计划与风险控制形式;。; 6、沟通和记录：成功的风

险评估依赖于利益相关方的有

效沟通与协商。;质量风险过程结果/输出;风险回顾与总结：风险管理过程的结果;;步骤1.科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的3人以上。

步骤2.评估小组成员提出感染控制重点，对表内所列“待评估的高危因素”逐一打分：

风险的严重性（S）：主要针对如果风险发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1

风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1

风险的可测性（D）：分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1

风险优先系数（RPN）的计算：

风险优先系数（RPN）=风险发生可能性（P）×风险发生的严重性（S）×风险的可测性（D）

;;;;;;附件：医院感染高危因素的风险管理推荐措施

;;;ThankYou!;谢谢聆听！