复杂性腹腔感染诊治PPT课件.pptx

腹腔感染肠瘘并腹腔感染的细菌学调查1998年1月至2001年1月，收治肠外瘘并腹腔感染153例致瘘手术胃肠手术62例（40.5%）外伤48例(31.4%)胰腺手术和重症胰腺炎22例（14.4%）肝胆手术15例(9.8%)腹腔放疗或化疗术后6例(3.9%)肠瘘并发腹腔感染治疗失败的原因早期:首次或再次手术原则错误,引流部位不合理或不畅（以腹腔残余脓肿为主）原发或继发性腹膜炎引流不充分，残留的病灶在抗生素的选择压力下，产生了典型的耐药菌株后期:ICU获得性感染肠道菌群易位,胃肠道是没有引流的脓腔细菌耐药--全球性难题1920~1960年G+菌葡萄球菌链球菌1960~1970年G-菌铜绿假单胞等70年代末~今G+，G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐万古霉素肠球菌PRP 耐青霉素肺炎链球菌ESBLs 超广谱B-内酰胺酶（G-）IB 诱导性B-内酰胺酶（G-）ESBLs的数量种类在上升VRE日益增多艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)发生率和死亡率日益增加国内外文献:重要的耐药致病菌革兰阳性菌：肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)艰难梭菌耐青霉素链球菌耐喹诺酮：淋球菌，大肠艾希菌铜绿假单胞菌革兰阴性杆菌：超广谱b-内酰胺酶(ESBLs)产I型酶克雷伯菌属大肠艾希菌铜绿假单胞菌肠杆菌属不动杆菌腹腔脓液细菌培养结果（157株）大肠杆菌38例（25%）铜绿假单胞菌19例（12%）金黄色葡萄球菌17例（11%）阴沟肠杆菌16例（10%）肺炎克雷伯菌13例（8%）鲍曼氏不动杆菌6例（4%）摩根氏摩根菌5例（3%）产酸克雷伯菌5例（3%）其它各种细菌各一例。细菌对抗菌药物的耐药机制细菌耐药的主要机制阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内——占12%改变抗生素的作用靶位(青霉素结合蛋白PBPs)，阻止抗生素与之结合发挥作用——占8%产生?-内酰胺酶，水解?-内酰胺类抗生素—占80%产生?-内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制Chenwenbing.ChineseJournalofInternalMedicineVol37;1998,9细菌耐药的主要机制抗生素靶位点改变孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变灭活酶产生OOOONHNHNHNHccccRRRRb-内酰胺酶对青霉素和头孢菌素结构的影响b-内酰胺酶水解的部位进攻部位CH3CH3SSCH3CH3NHCOOHOOHCOOHOHPenicillinSSNHOOHOR’R’HCOOHCOOHCephalosporinAdaptedfromGenreLA.GermanyTS.ArchInternMed,1991:151:236b-内酰胺酶的分子结构分类类别 例子A TEM，SHV，革兰氏阴性菌，PC1 金黄色葡萄球菌B 金属-b-内酰胺酶C AmpCD OXA-1,OXA-4Ambler.Philos.Trans.R.Soc.LondonBiol.Sci.(1980)289:321认识AmpC酶b?内酰胺酶分类及其特性结构分类 功能分类 名称 来源 代表酶(Ambler) (Bush) 丝氨酸-LamC 1 头孢菌素酶 染色体 AmpCA 2a 青霉素酶 质粒 PC1 2b 广谱酶 质粒 TEM-1，2、SHV-1 2be 超广谱酶 质粒 TEM-3∽29,SHV-2∽6 2br 耐酶抑制剂广谱酶(IRTs) 质粒 TEM30-61,TRC-1 2c 羧苄青霉素酶 质粒 PSE-1、CARB-3 2e 头孢菌素酶 染色体 Cxase 2f 非金属碳青霉烯酶 染色体 IMI-1,NMC-A、Sme-1D 2d 氯唑西林酶 质粒 OXA-1,PSE-2 4 青霉素酶 染色体 Zinc-LamB 3 金属酶 染色体 L1b-内酰胺酶和耐药性最低抑菌浓度(mg/l)大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 (-)TEM-1 (+)TEM-1 (-)TEM-26 (+)TEM-26氨苄西林 8 1024 256 1024头孢他啶 8 8 0.5 256超广谱b-内酰胺酶的分子结构情况 氨基酸的位置 酶 头孢他啶的MIC 104 162 237 TEM-1 0.12 Glu Arg Glu TEM-12 4-32 Glu Ser Glu TEM-10 64 Glu Ser Lys TEM-26 256 Lys Ser Glu革兰阴性杆菌主要酶的基本概念 型别酶 A B C D 质粒 染/质 染/质 质/染 代表底物 代表菌 ESBL 金属酶 AmpC ESBL TEM + 3,4代头孢