儿科病史采集和体格检查.pdf

儿科诊治原则儿科病史采集和体格检查

儿科的病史采集、体格检查和记录在内容、程序、

方法以及分析判断等方面具有自身的特点,故在要

求上与成人有一定差别。熟练掌握与此有关的方法

和技巧,是开展儿科临床诊疗工作的基础。

医学的进步以及整体诊疗水平的提高,对医师运

用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统

思维提出了更高的要求，熟练而规范地采集病史和

进行体格检查并正规书写病历,对培养临床综合能

力和确立疾病的诊断十分重要。临床实验室的发展

和医疗诊断设备的更新,为疾病的诊断提供了更多、

更精确的手段,但准确的病史、资料采集和体格检查

永远是正确诊断疾病的重要基础,病历记录则是最

重要的医疗证据。

值得注意的是,如遇急诊或危重患者,应在简要

评估病情的前提下先抢救,待患者病情稳定后再进

行完整的病史采集和全面的体格检查。

一、病史采集和记录

病史采集要准确。其要点是认真听、重点问，

关键是从家长或监护人提供的信息中发现对病情诊

断有用的线索。在病史询问过程中态度要和蔼亲切，

语言要通俗易懂,要注重与家长的沟通,要让家长感

觉到医护人员对孩子的关爱,以取得家长和孩子的

信任,同时要尊重家长和孩子的隐私,并为其保密。切

不可先入为主,尤其不能用暗示的语言或语气诱导

家长主观期望的回答,这样会给诊断造成困难。病史

采集的内容包括

1.一般内容正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采

用实际年龄:新生儿记录天数,婴儿记录月数,1岁以

上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名职

业年龄、文化程度.家庭住址和(或)其他联系方式(如

电话)、病史叙述者与患儿的关系以及病史的可靠程

度。

2.主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体

征及其时间。例如“间歇腹痛3天”、“持续发热5天”。

3.现病史为病历的主要部分。详细描述此次患病

的情况,包括主要症状，病情发展和诊治经过。要特

别注意以下几点:①主要症状要仔细询问,要注意问

出症状的特征,如咳嗽的询问应包括:持续性还是间

断性;剧烈还是轻咳;单声或连续性、阵发性咳嗽;有

无鸡鸣样吼声;有无痰及其性状;咳嗽在一日中何时

较重;有无伴随症状及诱因等;②有鉴别意义的有关

症状,包括阴性症状,也要询问并记录在病史中;③病

后小儿的一般情况,如精神状态、吃奶或食欲情况.

大小便.睡眠等以及其他系统的症状;④已经做过的

检查和结果;⑤已经进行治疗的患者要询问用药情

况,如药物名称,剂量、给药方法、时间、治疗的效果

及有无不良反应等。

4.个人史包括出生史、喂养史、生长发育史,根据

不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略

(1)出生史:母孕期的情况;第几胎第几产,出生体重;

分娩时是否足月、早产或过期产;生产方式,出生时有

无室息或产伤,Apgar评分情况等。新生儿和小婴

儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等,

更应详细了解围生期的有关情况。

(2)喂养史母乳喂养还是人工喂养或混合喂养、以

何种乳品为主、配制方法、喂哺次数及量、断奶时

间、添加辅食的时间、品种及数量,进食及大小便情

况。年长儿还应注意了解有无挑食.偏食及吃零食的

习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病

的小儿尤为重要。

(3)生长发育史:常用的生长发育指标有体重和身高

以及增长情况.前囟关闭及乳牙萌出时间等;发育过

程中何时能抬头、会笑、独坐、站立和走路;何时会

有意识地叫爸爸、妈妈。学龄儿童还应询问在校学

习成绩和行为表现等。

5.既往史包括既往患病史和预防接种史。

(1)既往患病史:需详细询问既往患过的疾病、患

病时间和治疗结果。应着重了解传染病史，如过去

曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿,在综合分析

时应多考虑其他发热出疹性疾病;认真了解有无药

物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。

在年长儿或病程较长的疑难病例,应对各系统进行

系统回顾。

(2)预防接种史:对常规接种的疫苗均应逐一询

问。何时进行过何种预防接种，具体次数、有无反

应。接种非常规的疫苗也应记录。

6.家族史家族中有无遗传性、过敏性或急、

慢性传染病患者;如有.则应详细了解与患儿接触的

情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的

健康状况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。必要时

要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、

居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾

病的认识等。

7.传染病接触史疑为传染性疾病者.应详细了