医疗保健风险管理实施方案.pdf

-

医疗保健风险管理方案

在医疗保健行为的全过程中，医疗保健风险无处不在。

医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为

的各类人员都可能成为医疗保健风险的责任人或受害者。为

防止医疗保健风险发生，提高医疗保健质量，减少医疗纠纷，

改善医院管理，特制订我院医疗保健风险管理方案。

1、指导原则

医务人员是医疗保健风险防范的重要责任人，要对可能

发生的风险具有预见性，注意发现医疗保健流程管理中的漏

洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，

要权衡利弊，降低风险。难以防止的风险，一定要向患者交

代清楚，征得患者同意前方可实施。

2、医疗保健风险管理制度

2.1院长是全院医疗保健风险管理工作的第一责任者，分

管院长承当分管部门的风险管理责任，各科室主任承当所在

科室的医疗保健风险管理责任。

2.2医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和

岗位工作中的各种医疗保健风险隐患，躲避、控制、上报风

险，提出改良措施，保证医疗保健工作的平安和质量。

2.3医院医疗保健质量与平安管理委员会、科级质量与平

安管理小组负责医疗保健风险管理工作，通过院科两级管理，

定期对医疗保健风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、

制定对策、组织实施、效果检查和持续改良措施八大步骤开

展日常风险管理工作。

.z.

-

2.4院科两级各质量与平安管理组织认真开展医疗保健

风险管理专项整治活动，每季度结合实际工作，对风险因素

从发生概率及导致后果的严重性方面进展讨论、分析，并记

录在案。

2.5科级质量与平安管理小组每月进展现有的操作规章、

流程指南的学习，防止可预测的医疗保健风险。

2.6科级质量与平安管理小组每月一次或一旦发现新的

医疗保健风险因素，及时召开专题会，查找、研讨、分析并

寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，假设需医

院协调，则上报至门诊部〔门诊科室〕或医务科〔病房〕。

在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意

见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择

最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。

2.7院长每半年对医疗保健质量与平安管理委员会活动

记录进展检查，医疗保健质量与平安管理委员会每季度对科

级质量与平安小组活动记录进展检查，并以询问方式了解科

室员工对所记录的已施行的改良措施的知晓情况。检查各种

管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进展评

估。对于不完善的措施进一步进展分析、整改，直至完善。

协助科内进展医疗保健风险管理工作，及时将有关情况上报

医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。

2.8医疗保健质量与平安管理委员会每半年对检查结果

进展汇总、整理、分析，上报分管院长，年终将全年情况进

展汇总、分析，提出下一年度的医疗保健风险管理重点并制

.z.

-

定年度工作方案。

3、医疗保健风险识别与监控范围

3.1临床

推诿、延误救治；

未按规定知情告知，谈话签字不标准；

重点患者管理不到位；

入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的患者；

院内急会诊未按时到达；

超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；

各种医疗意外；

非方案再次手术；

重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；

患者身份识别错误或手术部门、方式错误；

麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；使用

药品、剂量、剂型、浓度错误；

急救药品、设备不能及时到位或失效；

无执业资格独立从事一切诊疗活动。

3.2医院感染

重大、特殊的医院感染〔传染病院内扩散〕；

多重或泛耐药菌株感染；

消毒、隔离、预防违规。

3.3医技