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根尖周外科手术

朱亚琴

根尖周外科是根管外科的一部分，其基本内容为根尖切除术（apicetomy），即切除牙的根尖，并刮除根尖周病变组织的手术。在根尖切除术的基础上还产生部分附加或衍化手术，诸如根尖刮治术、根管倒充填术等。

一、根尖切除术

随着根管治疗器械的不断发展，技术水平的日趋成熟，根管治疗疗效有了明显提高。由于良好的根管充填，封闭了根管系统，一般不做手术根尖周病变也能愈合，致使根尖周手术适应范围愈来愈小。但是，由于解剖的复杂性，以及术者技术水平等因素的影响，还存在着根管治疗无法解决和根管治疗失败的病例。对这些病例，根尖周外科手术是一种可选择的方法。

根尖切除术的成功率很高，据一般文献报道，约在95%以上，但是根尖切除术的适应范围受到解剖条件的限制，如后牙多根，颊侧骨板厚等，致使手术较为困难，故根尖切除术用于前牙较多。

（一）适应证

1.根管充填失败后的再处理根管充填失败而且常规方法再处理仍不能奏效时，可考虑根尖切除术。

2.在常规根管治疗中，如遇到操作有困难时，也是根尖切除术的指征。

（1）根管形态异常，特别是严重的弯曲或细小的根管，又伴有根尖周病变者。

（2）根管内折断器械后，无法取出，又出现症状时。

（3）外伤性根尖横折，并伴有断端移位和牙髓坏死者。

（4）患者有桩核冠修复，外观满意，但根尖周有病变，不拟拔除或无法完整取下修复体时。

3.大型根尖囊肿。

4.为了证实根尖周病的性质，须将病变组织送活检者。

（二）禁忌证

1.患牙位置邻近重要组织结构，诸如下牙槽神经管、上颌窦，有可能被损伤或带来严重后果者。

2.患严重系统疾病，不能承受手术的患者。

（三）术前准备

1.术前应详细询问和检查患者的全身情况，还应详细检查患牙牙周袋深度，牙槽骨形态，牙龈和牙槽粘膜等。

2.X线摄片，检查根尖周病的部位、范围和牙槽嵴健康情况。如X线摄片显示根尖阴影波及一个以上的牙时，要结合临床正确判断哪个是患牙，哪个是与阴影重迭的健康牙。如X线摄片显示根管已有良好的充填，而根尖周有骨质稀疏阴影，应与根管充填前的X线片作比较，以确定此阴影究竟是根管治疗失败所造成的，还是过去的慢性根尖周病经根管治疗后的愈合过程。

3.如并发急性炎症，应先予以控制。

4.如患牙的根尖周病是由创伤合引起，应先予调合。

5.打开髓腔，去除坏死组织，冲洗、扩大并消毒根管。至于根管充填，可在术前完成，也可在手术时完成。凡根尖周分泌较多者，一般在手术时充填根管较为妥当。

（四）粘骨膜瓣的设计原则

1.必须使粘骨膜瓣复位后有足够的血供，切口设计时，瓣底应大于瓣端。为保持瓣有足够大小，纵切口应设计在患牙的二侧邻牙远中部位。

2.粘骨膜瓣边缘的下方应有健康的骨组织，不能悬空，否则会发生塌陷造成切口愈合不良。

3.切口不应通过骨隆突，如尖牙隆突，因为这种切口愈合不良。

4.切口必须整齐，使粘骨膜瓣复位时，边缘不致撕伤。

5.牙周组织应当是健康的，因为任何明显的牙周疾病都会影响愈合。

（五）粘骨膜瓣的类型

1.半月形瓣半月形瓣（semilunarflap）又称弧形瓣（curvedflap）曾经一度是用得最普遍的组织瓣。半月形的最突出点指向切端，切口与附着龈应垂直并一次切透骨膜。其长度应包括左右各一邻牙，且有足够的弧度，方能暴露根尖病变区。当需要跨过唇系带时，应尽量避开，并在系带附近处形成切迹。复位时应首先将系带处切口缝合就位，则整个粘骨膜瓣可圆满复位。切口的弧形突端不可距龈缘太近，因可使切端剩余的纤细牙龈变性坏死，在牙颈部出现龈裂，如缝合时缝线不是在邻间乳头，而是缝在龈缘上更可能发生上述情况。如怀疑唇侧皮质骨缺失，可能发生龈裂时，则不能选用半月形瓣，通常可由牙根的突度及牙根与唇侧骨板相对的位置来做出判断。对这类病例若术前估计错误，可能导致永久性不可修复的瘢痕，当可能出现龈裂时，应选用角形瓣。

2.角形瓣角形瓣（triangularflap）运用于根短的牙。顺牙龈缘切开的切口形成角形瓣的底，垂直的或斜形的切口是角形瓣的高。垂直或斜形切口止于牙的唇邻线角，应使牙龈乳头顶端保持完整。龈缘切口也应包括一个完整的龈乳头。为了有利于最后的缝合，该乳头的顶端也应保持完整，因此，龈缘切口在通过患牙的唇颈侧后应终止于相邻牙的唇邻线角。然后用骨膜分离器分离粘骨膜瓣，并用拉钩将其拉开。

若患牙牙根较长，则不宜选用角形切口，否则角瓣的垂直或斜行切口将切至牙槽粘膜区，且为了到达根尖部，必然要对组织瓣强行牵拉，从而加重组织的创伤。

3.梯形瓣梯形瓣（trapezoidflap）实则为一个双角形瓣，它有两个斜形切口，因而整个粘骨膜瓣可以朝前庭沟方向翻开，瓣的基底部比龈缘部更宽，从而可提供丰富的血运。

斜行