顽固性低氧血症的诊治策略.ppt

有创机械通气治疗（二）

允许性高碳酸血症策略一定水平的CO2潴留可被机体代偿，不会对机体造成严重伤害，可以允许PaCO2在一定范围内增高和pH适度降低。清醒患者很难接受PHC，对于轻中度ARDS患者并不需要严格实施PHC。严重心律失常、上消化道出血、肾功能不全、意识障碍患者，实施PHC需谨慎。脑水肿、脑血管意外和颅内压增高者禁忌实施PHC。第29页,共59页，星期六，2024年，5月有创机械通气治疗（三）

模式选择容量预设性机械通气：最初的潮气量定为6ml/kg标准体重，吸气峰流速一般至少设为1-1.2L/s。压力控制性机械通气：对常规容量预设通气模式所加PEEP无反应的严重低氧血症ARDS患者或在常规通气模式下需要过高气道压或PEEP的患者，可考虑使用压力限制在30-40cmH2O的PCV。反比通气（IRV）：可能改善吸气气流的分布及气体交换；可用于VC和PC模式。其他：双水平模式、高频通气、高频振荡通气、俯卧位通气等。第30页,共59页，星期六，2024年，5月呼气末正压通气（PEEP）PEEP的作用机制：防止肺泡萎馅，改善通气/血流比，减少肺内分流；增加功能残气量，改善氧合；增加肺泡内压，减少液体渗出；促进肺泡表面活性物质生成；防止肺泡周期性塌陷和复张引起剪切力，避免发生VALI最佳PEEP治疗作用最好而副作用最小的PEEP水平；确定方法：主张以静态压力-容积曲线的低位拐点加2-3cmH2O第31页,共59页，星期六，2024年，5月根据FiO2设定PEEP值第32页,共59页，星期六，2024年，5月肺复张治疗肺复张：通过增加跨肺压，使原已不张的肺泡单位重新复张的过程。肺复张的疗效决定因素：肺损伤的程度、肺动力学及机械通气参数的设置。禁忌：血流动力学不稳定、肺大疱、行胸腔闭式引流患者以及病程在5-7日以上患者。肺复张方法：CPAP（持续肺泡内正压）法：设定CPAP至30-50cmH2O，维持30-40s，再调回原通气方式。PC+CPAP法：设定PEEP至20-25cmH2O、PC至20-30cmH2O，呼吸频率10-15次/分，吸气时间1.5-2.5s，维持1-2min，再调回原通气方式。第33页,共59页，星期六，2024年，5月ECMO（体外膜肺氧合）体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）又称体外维生系统，最早于1972年开始应用临床。ECMO原理：通过插管引流病人的静脉血至体外，经气体交换后，再通过动脉或静脉将氧合血送回病人体内。ECMO的基本结构：血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧管、监测系统。第34页,共59页，星期六，2024年，5月ECMO与体外循环（CPB）的区别第35页,共59页，星期六，2024年，5月ECMO的功能对心脏而言减轻已衰竭心脏的工作量。增加组织灌注，改善循环。减少强心药的用量。降低心脏前负荷。对肺而言取代肺气体交换的功能，供应氧气并排除体内的二氧化碳。减少对呼吸机的要求，避免长期高浓度氧吸入和高气道吸入压所致的肺损伤，让肺得以休息和恢复。第36页,共59页，星期六，2024年，5月ECMO适应征心脏适应征心脏手术后心源性休克急性心肌炎急性心肌梗死后心源性休克心肌病急性肺栓塞引起的右心衰肺适应征急性呼吸窘迫综合症新生儿肺部疾病其他肺移植及某些神经外科手术，需应用体外循环第37页,共59页，星期六，2024年，5月ECMO禁忌症外科手术或外伤后24小时内。头部外伤并颅内出血72小时内。缺氧致脑部受损。恶性肿瘤病人。急性呼吸窘迫综合征并慢性阻塞性肺疾病者。在应用ECMO前已有明显不可逆转之病况。持续进展的退化性全身性疾病。

第38页,共59页，星期六，2024年，5月顽固性低氧血症时ECMO应用时机氧合指数（OI）≥40或AaDO260012个小时

2、Osp/Qs30%(肺内右向左分流)，正常5%。气道峰压45cmH2O。TSLCS(静态全肺顺应性)30ml/cmH2O。ARDS：典型的胸片或CT扫描。FiO2:1.0,PEEP5cmH2O,PaO250mmHg。传统机械通气24小时无改善。第39页,共59页，星期六，2024年，5月ECMO工作模式（一）V—V（静脉—静脉）模式：经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一静脉。通常选择股静脉引出，颈内静脉泵入，也可根据病人情况选择双侧股静脉。适合单纯肺功能受损，无心脏停跳危险的病例。V—A（静脉—动脉）模式：经静脉将静脉血引出经氧合器氧合