肛漏的首次病程记录.docx

X年X月X日17:20:14首次病程记录

患者XXX,性别:男,年龄：32岁,农民。因“肛门反复流脓、疼痛伴瘙痒1周。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“肛瘘”收入

住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。

病例特点：

1、现病史：患者无明显诱因感肛门反复流脓、疼痛、瘙痒1周。曾在院外诊治（具体不详），病情无好转，今日为求进一步系统诊治

急来我院就诊，由门诊以“肛瘘”收住院。入院症见：肛周流脓液，质地稠厚，肛门胀痛，局部灼热，神疲乏力，瘙痒，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，二便调。

2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病

病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。

3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg

患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，

舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑

膜刺激征阴性。舌红，苔黄腻，脉弦滑。

4、专科情况：患者急性痛苦病容，肛门周围有溃口，外口凹陷，漏管潜行，按之质较硬，有脓液从溃口流出，有索状物通向肛内，余未见特殊。

5、辅助检查：血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。其他检查已开等待回报。

拟诊讨论：

中医辨病辨证依据：患者因“肛门反复流脓、疼痛伴瘙痒1周。”

当属祖国医学“肛漏”辨病范畴，中医认为本病患者的病因病机多因肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日久成漏。漏口久不收口，邪气留连，耗伤气血故神疲乏力。湿热下迫大肠，肠道气机不畅，复因染毒，故见瘙痒，肛门胀痛，脓液稠厚。热盛熏灼，瘀久不散，热盛血败肉腐，故肛周反复流脓，灼热疼痛，湿热熏蒸而见口干，恶寒发热。脾胃脏腑功能失调，脾失健运故便秘。舌红，苔黄腻，脉弦数。均为湿热下注证之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医肛漏、湿热下注证辨病辨证范畴，病性属实，病位在肛门，患者发病，来诊及时，预后可。

西医诊断依据：1、患者无明显诱因感肛门反复流脓、疼痛、瘙

痒1周。2、患者急性痛苦病容，肛门周围有溃口，外口凹陷，漏管潜行，按之质较硬，有脓液从溃口流出，有索状物通向肛内，3、血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。

中医鉴别诊断：1、与肛周疖肿鉴别：肛周疖肿多见多见于皮肤

或皮下，因发病与肛窦无病理性联系，破溃后不会形成肛漏。本病破溃后可以形成肛漏。以此为鉴。2、与裂痔鉴别：裂痔便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或

12点处肛管有梭形裂口。故可鉴别。

西