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脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径 适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院标准日 天 住 院 第 一 天 日期 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进行NIHSS评分 筛查是否溶栓治疗 开出辅助检查项目 追访检查结果 阅读CT扫描结果，排除脑出血 做出初步诊断 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 选择以下治疗方案 抗凝治疗□（栓塞性梗死首选） 适应症：房颤、有在栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。 禁忌症：①NIHSS评分15分； ②头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗塞现象； ③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。 降纤治疗□ （3）抗血小板治疗□ 完成首次病程记录和“大病历” 医 嘱 非溶栓 选择一种治疗方法 1抗血小板□ 2抗凝□ 3降纤□ 长期医嘱： 神内 级护理 饮食 普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食□ （非蛋白质热量：25-30kcal/kg.d，糖：脂=6：4或5：5；氮0.2-0.3g/kg.d） 3. 测血压 bid□ 4.肌力检查（多部位）*4/周□ 5. 抗血小板治疗□（选1种） 阿斯匹林□100mg,qd 氯吡格雷□75mg，qd 6抗凝治疗（选1种） 肝素□ 低分子肝素钠（钙）□4000u或6000u/ih/q12h 华法林□ 7脱水剂（颅内高压者选用1-2种） 甘露醇□ 125ml-250ml，ivgtt q6h 甘油果糖□ 250ml，ivgtt q12h 8扩容制剂□ 9降纤治疗（选1种） （FIB1g/l，临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板药物） 10神经保护剂□（选1种） 11中药制剂等□（选1种） 临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项 心电图、头颅CT、头颅MRI、颈动脉超声。 瞳孔眼底检查 认知评定 护 理 与 健 康 教 育 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。 进行入院护理评估，并记录。 静脉取血。 指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。 护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等。 非溶栓 护理： 1监测生命体征。 2保持呼吸道通畅。 3注意并发症的护理。 4加强营养和饮食护理。 5开展早期康复。 6训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。 健康教育： 向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应。 掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。 变 异 无 有，填写第11页 护士 医师 日期 住院第2天 住院第3天 住院第4天 诊 疗 工 作 1.主治医师查房。 2.明确诊断。 3.书写上级医师查房纪录。 4.必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。 5.静脉溶栓患者复查头颅CT。 6.溶栓后监测神经功能变化和出血征象。 7.溶栓后24小时，无禁忌征者加用阿斯匹林。 1主任医师查房。 2修正诊断。 3指导治疗。 4书写上级医师查房纪录。 5必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。 6降纤治疗者复查凝血四项。 7溶栓者监测神经功能变化和出血征象。 8病情稳定者康复科评估，并制定康复计划。 1主管医师查房。 2书写病程记录。 3必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。 4应用脱水剂患者复查血电解质、血液渗透压及肾功能。 医 嘱 长期医嘱： 阿斯匹林 100mg，qd 临时医嘱： 静脉溶栓患者复查头颅CT，血常规和凝血四项。 临时医嘱： 1降纤治疗者复查凝血四项，如FIB1g/L, 临床无出血征象者，继续降纤治疗。 2康复科会诊。 3康复治疗： 一对一徒手功能训练*n次，肢体功能训练*n次。 临时医嘱： 应用脱水剂患者复查血钾、血钠及肾功四项。 护 理 与 健 康 教 育 护理： 1静脉溶栓者减少穿刺频率和有创性操作。 2评估吞咽功能，防止误吸。 3卧床，床头抬高15-30度。 4协助并鼓励患者在床上大小便。 健康教育： 1讲解有关CT、取血检查注意事项，嘱患者对于穿刺部位应长时间按压，防止出血。 2注意安全护理，床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。 3对患者讲解床上大小便的必要性。 护理： 1观察出血倾向（皮肤、黏膜、消化道、泌尿系）。 2急性日常生活能力的培训。 3配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，并进行体位的变换及床上移动的训练，如无病情的加重，可增加活动的次数。 健康教育： 为患者讲解早期康复