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■急诊与社区手拉手 哮喘的急诊救治进展 BronchialAsthma (Asthma) 四川大学华西医院急诊医学科 何庆 (教授、主任医师) 支气管哮喘(bronchialasthma，简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋 巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种炎症与气道高 反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等 症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘如诊治不 及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。 目前对哮喘有革命陛的新认识，近十年可谓改变了哮喘200年历史的根本概念。哮喘不再被认为 是一种单纯过敏性支气管痉挛的急性发作，而是一种气道慢性炎症，炎症使气道致敏或出现气道高反 应性。它可以引起咳嗽、喘息、胸闷或呼吸困难症状，单纯的慢性或反复性咳嗽极有可能是哮喘的类 型之一。 全球约有3亿哮喘患者，不同国家的哮喘患病率约1～8％。病死率为9～38％。对于哮喘目前尚无 特效的根治方法，但长期规范化治疗可使症状控制，减少复发乃至不发作。不正确的治疗可导致哮喘 反复发作，治疗费用和死亡率更高。为此，世界卫生组织协调世界各国的哮喘防治专家共同起草，并 Initiativefor 不断更新了全球哮喘防治倡议(Global 国际共识，GINA目前已成为防治哮喘的重要指南。此方案提出对哮喘进行详细的分级治疗，哮喘治 疗的总目标是：尽可能控制哮喘症状，预防发作，减少就诊次数；尽力保持正常肺功能，保证能正常 活动，甚至体育运动，尽量使B2受体激动剂用量最低，尽量使平喘药的副作用减至最低；预防发展 成不可逆的气道阻塞；预防发生猝死；使心理状态和生命质量达到最佳状态。 一、控制哮喘症状的药物 1．支气管舒张药 此类药物主要作用为舒张支气管，缓解哮喘发作。 (1)D2肾上腺素受体激动剂：简称D2激动剂。主要通过激动呼吸道的D2受体，激活腺苷酸 环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷(cAMP)含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌，是控 制哮喘急性发作的首选药物。肾上腺素、麻黄碱和异丙肾上腺素具有松弛支气管平滑肌作用，但因其 心血管副作用多而已被高选择性的p2激动剂所代替。 D2受体激动剂种类较多，可分为短效和长效两种；根据起效时间又可分为速效、慢效。用药方 法可采用吸入【包括定量气雾剂(MDI)吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等】，也可采用I：1服或静脉注射。 因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，所用剂量小，全身性不良反应少，首选 吸入法。应教会患者正确掌握气雾剂和干粉吸入剂的吸入方法，儿童或重症患者可在气雾剂上加贮雾 瓶(spacer)。雾化溶液剂型以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的 要求不高，使用简单，起效较快。多用于哮喘急性发作时的重症和儿童患者。近年已经上市有妥洛特 罗(tulobuter01)透皮吸收剂型。 272 第二届首都急诊医学高峰论坛蟊 短效D2受体激动剂：常用的药物如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗、非诺特罗等。可通过气雾 剂、干粉剂和溶液雾化等方法吸入，松弛气道平滑肌作用强，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小 时，是缓解轻～中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。口服后15～30min起 效，疗效维持4-6h，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药明显。注射剂虽平喘作用迅速，但 全身不良反应大，已较少使用。 长效B2受体激动剂：舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。目前我国上市的吸入型长效 D 给药后3～5min起效，平喘作用维持8～12h以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性，推荐剂量4．5～ 9ug，每日2次吸入。吸入长效p2受体激动剂适用于支气管哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘) 的预防和持续期的治疗。福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。 长期、单一应用D2受体激动剂可造成细胞膜p2受体的向下调节，表现为临床耐药现象。也不 主