防范住院患者压疮标准操作程序.doc

防范住院患者压疮标准操作程序（SOP) 压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。根据2007年美国国家压疮顾问小组制定的压疮分期如下：①怀疑深层组织损伤；②Ⅰ期：淤血红润期；③Ⅱ期：炎性浸润期；④Ⅲ期：浅度溃疡期；⑤Ⅳ期：深度溃疡期；⑥不可分期。 —、防范患者压疮目的 1.对患者进行高危压疮因素评估，及时发现患者压疮风险。 2.对高危压疮患者采取有效预防措施，减轻或消除患者压疮危险因素，预防或降低压疮的发生。 3.为患者提供正确的压疮护理，减少疼痛，促进压疮创面的恢复，预防感染。 二、防范患者压疮管理制度 1.医院成立压疮管理小组，对防范患者压疮实行有效指导和监控。 2.科室有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 3.对院内发生压疮患者护士需填写不良事件报告表上报护理部。 4.高危患者人院时，护士使用压疮危险因素评估量表对患者进行评估。高危患者入院时压疮风险评估率达到100%,对高危压疮患者住院期间进行持续动态评估。 5.责任护士负责处理患者压疮，Ⅲ期以上压疮应有会诊记录，并由伤口专科护士负责处理。 6.疑为难免压疮患者，需进行定性分析。 7.科室对发生压疮的案例有分析、讨论并持续改进。 8.职能部门定期检查临床科室高危患者人院时压疮风险评估执行情况，有无持续动态评估；定期对院内发生压疮不良事件进行分析、讨论，持续改进。 三、防范患者压疮规程 1.对入院患者进行首次护理评估，确定压疮高风险患者。压疮高风险的患者包括：①瘫痪、意识障碍、神经麻痹、营养不良、贫血、痴呆、病情危重、坐轮椅、强迫体位患者；②局部皮肤循环不良、脱水、浮肿、大小便失禁和出汗等导致皮肤长时间处于潮湿、不洁状态的患者。 2.根据患者情况选择合适的压疮癌险因素评估量表，对压疮髙风险患者进行评估。压疮危险因素评估工具〔详见广东省卫生厅2009年《临床护理文书规范（专科篇）》〕 3.对高危压疮患者需根据压疮风险程度进行动态评估并采取或调整相应的预防措施。患者入院后每48 h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估。 4.对高危压疮患者采取预防措施并记录。 (1)患者床头悬挂高危压疮标识： (2)告知患者及家属患者存在发生压疮的危险因素和预防措施。 (3)采取有效的护理措施。包括减轻患者局部压力；减少或避免摩擦力和剪切力；加强患者营养；预防性皮肤护理等。 (4)做好记录，可选择使用压疮护理单（详见广东省卫生厅2009年编写的《临床护理文书规范》）或直接记录于护理记录单上。 5.责任护士填写高危压疮预报表并上报登记。 6.患者发生压疮，对压疮进行评估、处理并记录。评估内容包括辨别压疮及分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。并根据压疮分期及创面情况给予恰当地处理并记录。 (1)Ⅰ期、Ⅱ期压疮由责任护士评估后进行伤口换药。 (2)Ⅲ期以上压疮请伤口专科护士会诊并负责处理；责任护士参加整个过程。 7.责任护士填写压疮不良事件报告表上报并登记。 (1)责任护士填写压疮不良事件报告表并将患者资料登记于压疮管理资料登记本上。 (2)责任护士在当班期间向当班责任组长/区护士长上报压疮不良事件报告表。 (3)护士长组织科室护理人员针对压疮案例进行分析、讨论并在24h内将压疮不良事件报告表上报至压疮管理小组。 (4)医院压疮管理小组/职能部门定期对压疮案例进分析、讨论，持续质量改善。 【预防患者压疮流程图】 操作流程要点说明 【患者压疮处理流程图】 操作流程要点说明 压疮局风险的患者： 1.瘫痪、意识障碍、神经麻痹、营养不良、贫血、痴呆、病情危重、坐轮椅、强迫体位患者 2.局部皮肤循环不良、脱水、浮肿、大小便失禁和出汗等导致皮肤长时间处于潮湿、不洁状态的患者 对入院患者进行首次护理评估，确定压疮高风险患者 根据患者情况选择合适的压疮风险评估量表 选择合适的压疮风险 评估工具对压疮高风险患者进行评估 1.采取有效的护理措施。包括减轻患者局部压力；减少或避免摩擦力和剪切力；加强患者营养；预防性皮肤护理；疼痛护理；固定管道；预防手术患者发生压疮等 2.悬挂高危压疮标识，健康教育，做好记录 对高危压疮患者采取预防措施并记录 1.急性病患者在人院后每48h评估一次，或当患者病情发生变化时随时评估 2.长期护理的患者人院前四周内每周评估一次，之后每月评估一次，当患者发生病情变化时随时评估 对高危压疮患者需根据患者压疮风险程度进行动态评估并采取相应的预防措施 患者发生压疮，压疮进行全面评估 评估内容包括辨别压疮及分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、探)创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等 1.Ⅰ期、Ⅱ期压疮由责任护士评估后进行伤口换药 2.Ⅲ期以上压疮请伤口专科护士会诊并负责处理。责任护士参加整个过程