内镜下巨大消化道粘膜缺损联合缝合术.pdf

2006 中日早期胃肠肿瘤及消化病进展国际研讨会文集·资料汇编 2006 中日早期胃肠肿瘤及消化病进展国际研讨会文集·资料汇编 内镜下巨大消化道黏膜缺损联合缝合术 厦门大学附属中山医院消化内科 刘 明 任建林 叶震世 王 琳 陈建民 施华秀 蔡宝英 许立新 杨柳珠 吕 苗 蔡志萍 随着消化内镜诊疗技术的不断提高和普及运用，早期消化道癌和癌前病变的发现率逐 年增加，而开展内镜下黏膜切除术（EMR或ESD ）微创方法来治疗这些病变的已经成为一个 重要手段，由此引起的并发症如即发和迟发出血和穿孔多有报道[1] 。预计今后随着EMR工作 的深入广泛开展，其并发症会逐渐增多。由此对EMR过程中或其后可能发生严重并发症的 恐惧心理制约了EMR 的开展和扩大应用，EMR适应范围受到较大局限。在2003年美国的 DDW上日本学者首先介绍了一种的内镜下缝合新技术，应用目前现有的尼龙套圈和钛夹技 术就可以在内镜下对EMR后产生的巨大黏膜缺损实施有效闭合，引起人们的注意[1] 。目前国 内尚没有内镜下巨大黏膜缺损联合缝合术的报道，我们用该技术治疗了7例患者，取得满意 效果，报道如下。 一、资料与方法 一般资料 2004 年1 月至2006 年6 月住院患者7 例，男5 例、女2 例，平均年龄55 岁。因为相 关症状而行胃镜或结肠镜检查发现消化道病变。其中1 例为胃体巨大间质瘤，5 例为结肠腺 瘤，1 例为食管癌术后吻合口下方胃壁气管瘘。 设备 采用 Fujison EG-450D 双通道治疗内镜，ERBE 250 高频电刀，Medwork （POL2-B3-40.220 ）或者 Olympus 圈套器（SD-9L-1 ），Olympus 尼龙套圈（MAJ-339 ， MAJ-254 ）、钛夹（HX-600-135 ）和注射针（NM-4U-1 ）。 术前准备 均做血常规及凝血功能检查。10%高渗盐水10~30ml，美蓝1ml，立止血1KU。纤维蛋 白止血胶3ml，肾上腺素1mg。必要时使用解痉剂和异丙酚静脉麻醉。 操作方法 先利用双通道内镜详细观察，确定病灶部位，大小及形状，根据病灶性状采用EMR 或 者 ESD 技术切除病灶，术后局部产生一个人为黏膜缺损（图 1、2 ）。实施黏膜缺损内镜下 缝合的步骤如下：⑴ 通过治疗内镜的双通道各插入尼龙套圈和第一个钛夹于内镜前端（图 3 ）；⑵ 调整尼龙套圈和钛夹至合适最佳角度和方位，利用第一个钛夹夹持尼龙套圈远端尽 量以垂直角度牢固顶住在缺损远侧边缘的正常黏膜上夹闭固定（图 4 、5 ）；⑶ 插入第二个 钛夹将近端尼龙套圈夹持并顶住并夹闭固定在缺损近侧边缘的正常黏膜上；⑷ 收拢缩小尼 龙圈把创面远侧和近侧黏膜边缘拉拢贴靠在一起；⑸ 必要时重复1~3 步骤将创面全部完全 闭合，也可单纯追加数个钛夹进一步夹闭残余创面；⑹ 必要时局部再喷洒止血胶彻底严实 封闭创面。 目前根据具体黏膜缺损的情况，我们采用两种缝合方式：⑴ 直线式缝合：指采用单个 小号尼龙套圈和 2 个钛夹将圆形缺损近侧和远侧边缘直线拉拢闭合的方式，适用较小的缺 损。⑵ 荷包式缝合：指采用单个大号尼龙套圈和3 个以上钛夹将圆形缺损周围的黏膜环周 向中心拉拢聚集闭合的方式，适用于较大的黏膜缺损（图6~8 ）。 1 2006 中日早期胃肠肿瘤及消化病进展国际研讨会文集·资料汇编 2006 中日早期胃肠肿瘤及消化病进展国际研讨会文集·资料汇编 图1 直肠宽基盘状管状腺瘤，35×25×10mm 图2 EMR 后巨大黏膜缺损形成，40×40mm 图3 通过双通道分别插入尼龙圈和钛夹 图4 钛夹夹持尼龙圈固定于缺损远侧黏膜边缘 图5 首枚钛夹已将尼龙圈固定在远侧黏膜上 图6 环缺损周边3 个钛夹已将尼龙套圈固定 图7 总共5 个钛夹环周夹等距固定尼龙圈 图8 逐渐收拢尼龙套圈荷包式闭合缺损