铜绿假单胞菌专家共识课件.ppt

铜绿假单胞菌下呼吸道感染 诊治专家共识 中华医学会呼吸病学分会感染学组 呼吸消化内科 :王琤 铜绿假单胞菌（Pseudomonasaeruginosa’P.aeruginosa’PA)是一种革兰阴性杆菌，也是临床，常见的非发酵菌，在自然界广泛分布。 可作为正常菌群在体皮肤表面分离到； 还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌。 具有易定植、易变异和多耐药的特点。 铜绿假单胞菌 下呼吸道是医院内细菌感染最常见的发生部位，感染种类主要包括支气管扩张合并感染、慢性阻塞性肺疾病合并感染和肺炎等， 由多重耐药PA(MDR-PA)引起的下呼吸道感染病死率髙，治疗困难。 因此规范PA下呼吸道感染的诊断和治疗具有特别重要的意义。 一、微生物学特点 假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的革兰阴性杆菌 和不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱伯克霍尔德菌等共同构成非发酵糖革兰阴性杆菌。 是常见的条件致病菌，尤其是医院感染的主要病原之一。 一、微生物学特点 PA是假单胞菌的代表菌株，占所有假单胞菌感染的70%以上。 PA呈球杆状或长丝状，宽约0.5-1.0μm，长约1.5~3.0μm，一端有单鞭毛，无芽孢，成双或短链排列。 PA能产生多种色素，如绿脓素和荧光素等，专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长。 二、流行病学 (一)流行状况： 近年来，PA感染的流行病学特点突出地表现在两个方面， 一是院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加。 二是PA的耐药率居高不下，全球细菌耐药监测数据（SENTRY)显示，PA在HAP致病原中居前几位，同时对常用抗菌药物的耐药率逐年升髙。 二、流行病学 PA导致的社区获得性肺炎（CAP)非常少见； 需要人住ICU、有结构性肺病变（支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化）的CAP中PA也是不可忽视的致病原。 总病死率高达61.1%。 (二)耐药机制： 定义： 多重耐药（MDR)：是指细菌对于常见抗菌药物（包括头孢菌素类、碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、氟喹诺酮类和氨基糖苷类）中3类或3类以上的药物耐药； 广泛耐药(XDR)：是指细菌仅对I~2种抗菌药物敏感（通常指黏菌素和替加环素）。 全耐药（PDR）：则是指对目前所有临床应用的有代表性的各类抗菌药物均耐药的菌株。 (二)耐药机制： PA是临床最常见的MDR和PDR致病菌之一，其耐药机制涉及多个方面： 1、产生灭活酶 ：PA可产生β-内酰胺酶、氨基糖苷类修饰酶、氯霉素乙酰转移酶等，其中β-内酰胺酶是耐药的主要机制，具有重要的临床价值，主要包括C类头孢菌素酶(AmpC)、超广谱β-内酰胺酶（ESBL)、金属酶（MBL)和肺炎克雷伯菌产的碳青霉烯酶（KPC)等。 (二)耐药机制： 2、膜通透性下降 ： ①主动外排系统过度表达：PA细胞膜上的许多蛋白具有将抗菌药物主动外排到细胞外的作用，并与细胞外膜的低通透性共同对耐药起协同作用，在致PA多重耐药中发挥越来越重要的作用。在PA细胞膜上常见的有7种外排系统。外排系统能有效清除除多黏菌素外的所有抗菌药物，从而导致MDR。 ②膜孔蛋白丢失或表达下降：中国碳青霉烯耐药PA的主要耐药机制是外膜孔蛋白0PrD2缺失及表达量下降，导致药物难以进人细菌细胞内。 (二)耐药机制 3、靶位改变 ： ①拓扑异构酶突变：氟喹诺酮类抗菌药物的作用靶位是细菌DNA拓扑异构酶?II和拓扑异构酶IV。PA对喹诺酮类药物耐药主要是由于编码两类拓扑异构酶的基因突变，导致酶结构改变，使药物不能与酶-DNA复合物稳定结合而失去抗菌效力。 ②16s核糖体RNA甲基酶是氨基糖苷类抗菌药物耐药的原因之一。 (二)耐药机制 4、细菌生物被膜（bacterialbiofilm)形成：生物被膜是指细菌附着于惰性物体表面后，繁殖并分泌一些多糖基质和纤维蛋白等复合物，将细菌粘连包裹其中而形成的膜样物。细菌能够通过生物被膜的形式生存，逃避机体免疫和抗菌药物的杀伤作用。 密度感知系统（quorumsensing，QS)的细胞沟通机制在革兰阴性杆菌，特别是PA的生物被膜形成中发挥重要作用。 (二)耐药机制 生物被膜相关感染包括生物医学材料相关感染（如导管插管相关感染等）和细菌生物被膜病（如弥漫性泛细支气管炎等），常呈慢性过程，反复发作，难以治愈。 目前比较认可的是14元环和15元环大环内酯类抗生素，虽然其自身没有对抗PA的作用，但能抑制生物被膜的形成，同时具有调节免疫及增强吞噬细胞的吞噬作用，其中红霉素、克拉霉素、阿奇霉素