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呼吸系常见症状的评估 （呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血 ） 南京医科大学一附院 孙培莉 呼吸困难 P19 目的要求 1、掌握呼吸困难的定义、临床表现及问诊要点。 2、熟悉呼吸困难的发生机制。 3、了解呼吸困难的病因。 病 案 （一）概念 呼吸困难（dyspnea)： 患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，并伴有呼吸频率、深度、节律的改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻翼扇动。 二、病因 气道阻塞 肺部疾病 1、呼吸系统疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 神经肌肉疾病 膈运动障碍 2、循环系统疾病 3、中毒 4、神经精神疾病 5、血液病 三、发生机制与临床表现 通气功能障碍 通气/血流比例失调 弥散功能障碍 三因素相互影响，可同时存在 1、肺源性呼吸困难 2、心源性呼吸困难 3、中毒性呼吸困难 4、神经精神性呼吸困难 5、血液源性呼吸困难 1、肺源性呼吸困难 ⑴吸气性呼吸困难 ⑵呼气性呼吸困难 ⑶混合性呼吸困难 呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。 ①吸气性呼吸困难 吸气显著费力 三凹征（three depression sign) 干咳、高调吸气性喉鸣 见于喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞 原因：呼吸肌极度用力，胸内负压增加。 ②呼气性呼吸困难 主要特点：呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间延长，伴有呼气期哮鸣音。 常见于下呼吸道阻塞：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等。 原因:肺泡弹性减弱、小支气管痉挛或炎症。  ③混合性呼吸困难 主要特点：吸气、呼气均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸。 常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗塞、弥漫性肺间质疾病，大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。  2、心源性呼吸困难 主要由左心功能不全和（或）右心功能不全引起，左心功能不全呼吸困难更严重。  左心功能不全 左心衰的基础病因； 呈混合性呼吸困难，活动时加重，卧位明显，坐位或立位减轻，严重出现半坐位或端坐位呼吸。 肺底部出现湿性啰音，咳粉红色泡沫痰 强心剂、利尿剂、血管扩张有效 心源性哮喘（cardiac asthma）：急性左心衰时出现夜间阵发性呼吸困难，表现为突然胸闷、气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟或数十分钟缓解；重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有湿性罗音，心率加快，有奔马律，这种呼吸困难叫心源性哮喘。 右心功能不全 由于体循环淤血所致。 程度较左心衰轻，严重时出现呼吸困难。 见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病，或由左心衰发展而来。 右心衰出现呼吸困难的机制 右心房和上腔静脉压力升高，刺激压力感受器兴奋呼吸中枢。 血含氧量减少，酸性代谢产物增加刺激呼吸中枢。 淤血性肝肿大、腹腔积液和胸腔积液使呼吸运动减弱，肺交换面积减少。  3、中毒性呼吸困难 ①代谢性酸中毒 尿毒症、糖尿病酮症等。 酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸） 产生机制：血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接刺激呼吸中枢。 酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）： 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时，由于酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致的呼吸困难，特点表现为深长而规律的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。 ②药物中毒 有用药史（吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药）； 呼吸缓慢变浅伴有呼吸节律异常，如Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸） Biots呼吸（间停呼吸）。  4、神经精神性呼吸困难 ①神经性呼吸困难：由于呼吸中枢受增加的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，常伴有呼吸节律的改变（抽泣样呼吸、吸气突然停止等）。 ②精神性呼吸困难：主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。 5、血源性呼吸困难 由于红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。 表现为呼吸浅、心率