8.张悦红-解读新中医病案首页.ppt

新病案首页手术级别填写说明 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手 术级别对应的阿拉伯数字代码： 一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。 二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术 难度的手术。 三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 新病案首页手术及操作项目填写要求 手术及操作: 1、狭义手术操作： 传统意义的外科手术+内科诊断性医疗操作 2、广义手术及操作：涵盖所有对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括： ● 外科手术：传统手术操作、 内窥镜手术、介入治疗等等 ● 内科诊断、治疗性医疗操作：胸穿、骨、腹穿、活检、会诊（院内、院 外）、 射频消融治疗…….. ● 各种诊断性或治疗性操作：X线、 CT、B超、MR、PET-CT造影（部位）、 肺功能测定、心电图、心电监测、24h动态心电图、 24h血压监测、 持续机械性通气、中心静脉压监测（ICU）、内窥镜检查、核医学的 所有检查及治疗、放射治疗（直加、调强、含X刀、陀螺刀等等）、 热疗、化疗、中医针灸、推拿、拔罐、敷贴、中药灌肠、 …….. 提示：根据不同科别住院诊断及治疗的重要性选择性填写 新病案首页手术操作项目填写要求 主要手术及操作选择原则： 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术 或操作是针对主要诊断的病症而施行的三个“最”： 风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作 手术及操作的填写顺序： ● 填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。 ● 住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择 原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的 主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐 一填写。 ● 对于仅有操作的选择原则： 患者在住院期间进行多个操作，填写的 顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作 （特别是有创的治疗性操作）。 ● 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。 ● 依日期顺序逐一填写诊断性操作。 ● 如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的 诊断性操）作优先填写。 ● 依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。 新病案首页手术操作项目填写说明 完整填写手术及操作名称的意义： 1、医疗质量管理：手术分级管理、准入制度、 临床路径等医院等级评审和医疗质量的重要内容。 2、医疗付费制度：手术及操作所提供的工作量是 今后做DRGs收费标准的重要依据。 3、便于临床医疗、科研、教学等相关资料的检索 和统计（编码）。 新病案首页手术操作项目说明 手术及操作名称填写要点： 1、构成手术名称的四部分： （范围）部位 + 术式 + 入路 + 疾病性质 2、注意手术及操作的关键词： 病损切除 部分切除 全切除 腔镜下***** 探查术、活检术、切除术、修补术、吻合术、清扫术、 置换术、重建术、扩张术、引流术、成形术、刮除术、 造口术…… 对应的手术操作编码 新病案首页手术操作项目说明 3、手术及操作填写格式： 日期 手术及操作名称 操作医生 麻醉 2013.2.2 子宫切除+双附件+盆腔淋巴结清扫+大网膜 *** *** 旧习惯 2013.2.2 子宫切除术 双附件切除术 盆腔淋巴结清扫术 大网膜切除术 ****** **** **** ** 新要求 2013.1.29 腹部CT 2013.1.29 脑MRI 提示： 1、0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经鼻、口、尿道手术；经胃腹腔镜手术；经脐单孔腹腔镜手术等。 2、愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，所有伤口愈合情况不明确的状态均填写“其他”。 新病案首页手术切口愈合等级填写要求 未拆线---其他 新病案首页离院方式填写要求 离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。 1、医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院。 2、医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治（如果接收