护理记录书写分析.ppt

新护理文书书写 护理记录的作用 证明护理过程 有助于护理小组有效地进行工作衔接 保护医务工作者及病人的依据 是评价护理质量的重要参照 是继续教育及科学研究的基础性资料 对培养护士的临床护理能力大有益处 护理文书书写内容及基本要求 (一）护理文书书写的内容 体温单 医嘱单（临时、长期） 手术清点记录 护理记录：一般患者护理记录 危重患者护理记录 （二）质量要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范 （三）书写人员要求 正式注册护士 实习期或试用期护士应在注册护士 指导下书写，经审阅或修改后双签名 进修护士 （四）文字、板面及语言要求 中文和医学术语，通用的外文缩写 文字工整，字迹清晰 语言表达准确，语句通顺 标点符号正确 （五）用笔要求 用蓝黑墨水或碳素墨水书写 建议同一医院记录书写用同色笔 （六）修改方法 上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改或补充时用红色水笔，在原记录上划双横线，保持原记录清楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人员签全名 书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双横线或做出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 各种护理记录单书写要求  一、体温单 体温单 1 日期记录 入院第一天为 年-月-日 每页第一天为 月-日 换年或月时写明 年或月 其余只填写日期 体温单 2 手术后天数 第一次手术 术后第一天 1 2 3…10 第二、第三次手术 10日内 后一次手术天数/前一次手术后天数 1---10/n+1+2… 10日后 1/2 2/2 3/2 …10/2 体温单 3 40-42 ℃之间记录 40－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项： 入院、转入、手术、分娩、出院、机械通气、死亡等。 除手术、出院不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表达。 体温单 4 体温表示法 降温后的体温使用降温标识，用红色虚线与高热体温相连 降温后半小时～1小时需测体温 若两次均在粗黑线上可不画线连接 因病情需要连续多次测量体温或体温过高时，应将体温变化情况及时记录在护理记录单中  体温单 5 测体温的频率 一般患者1次/日 新入院患者2次/日，连续测2日 术后3日内患者3次/日 37 .5℃以上的患者3次/日 38 ℃以上的患者4次/日 39 ℃以上患者6次/日 发热患者,体温正常后2次/日，连续测2日 10岁以下小儿2次/日，38 ℃以上每日6次 体温单 6 脉搏、呼吸 脉搏以红点表示，脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○” 房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画 呼吸用阿拉伯数字表示，如每日记录2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录 体温单 7 体温单底栏 体重：新入院患者当日应测量体重 并记录； 以后根据患者病情及医嘱 测量并记录； 无法测量时在体重栏内写 “卧床” 体温单 8 体温单底栏 血压记录： 入院日应有血压记录 根据医嘱 无医嘱每周测量一次，并记录 ≤5岁可免去常规1次/周测量 如为下肢血压应当标注。 体温单 9 体温单底栏 入量：根据医嘱记录入量。应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次，单位：毫升（ml）。 出量：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）。 体温单 10 体温单底栏 大便每天记录一次 失禁用“※”表示 “人工肛门”用 “△”表示 灌肠后大便次数用 n/E表示