他汀类与贝特类药物短期联合应用导致肌炎及肝损伤1例试卷.ppt

他汀类与贝特类药物短期联合应用导致肌炎及肝损伤1例 鞍钢集团公司总医院干诊科 孙金波 病例资料 女，80岁，离休干部 入院日期：2011-05-25 主诉：周身肌肉酸痛，乏力3天 现病史： 入院前3天无诱因出现全身肌肉酸痛，双上肢明显，活动时症状加重，平卧时肌痛减轻，全身乏力明显，食欲减退，因症状逐渐加重，不能下床活动，故来我院就诊。入院当日于门诊化验肝功、肌酸激酶明显升高，以“肌炎”收入院，病来无咽痛、发热，无胸、腹痛及恶心、呕吐，尿、便正常，尿色无改变。 既往史 （1）2型糖尿病史13年，平时一直皮下注射胰岛素。 （2）高血压病10年，口服替米沙坦控制血压。 （3）冠心病史10余年，偶有胸闷、胸痛发作，长期口服阿司匹林。 既往史 （4）混合型高脂血症5年，近2年一直口服辛伐他汀10毫克/日，5天前发现家中剩余苯扎贝特12片，自行服用0.4（2片），日3次，共2天 无肝炎病史，无外伤史，无近期手术史，无药物过敏史 个人史及家族史 患者无吸烟、饮酒嗜好，无遗传性肌病家族史。 体格检查 体温 36.5℃，血压170/80mmHg，体重65Kg。神志清，语言流利，皮肤黏膜无黄染，无出血点，表浅淋巴结无肿大，双肺听诊未见异常，心界不大，心率82次/分，律齐，无病理性杂音，腹部触诊肝脾无肿大，双下肢无水肿，四肢肌肉均触痛，双上肢明显。 门诊化验 诊断 药物相关性肌炎 药物性肝损伤 混合型高脂血症 2型糖尿病 高血压病2级 （极高危险组） 冠心病 慢性稳定型心绞痛 心律失常—完全右束支传导阻滞 心功能II级 治疗 停用调脂药 辅酶Q10， 10毫克，日3次口服 保肝治疗：还原型谷胱甘肽1.2，日1次 静点 多烯磷脂酰胆碱465毫克日1次静点，共12天 控制血糖：优泌林，拜糖平 控制血压：苯磺酸氨氯地平 抗血小板：阿司匹林 转归 住院2天后全身疼痛、乏力好转，能下床活动，5天后肌痛消失，10天后，所有症状消失。 肝功、肌酶于入院后逐渐降低，入院12天后正常出院。 随访 2011-07-27门诊化验： 开始服瑞舒伐他汀（可定），5毫克/日， 治疗期间肝功、肌酶谱变化 文献复习—调脂药的不良反应 他汀和贝特类药物均有潜在损伤肝功能及发生肌炎和肌病的危险，联合用药的安全性尤其受到重视 单用他汀、贝特类药很少发生肌炎 贝特类药不良反应 胃肠道反应，食欲减退，恶心、腹胀等 长期应用诱发自身免疫性肝炎 肝酶增高 偶有肌炎、肌病 1.他汀致肝损伤 发生于0.5-2.0%的病例，剂量依赖性 减量或停用，转氨酶可回落到正常 肝脏功能衰竭罕见 2.他汀相关性肌病 发生率5%，各种他汀发生几率类似，严重肌病：辛伐他汀0.08% （1）肌痛（肌肉疼痛或肌无力，无CK增高） （2）肌炎（有肌痛或肌肉压痛，乏力，CK升高） （3）横纹肌溶解（有上述症状伴CK明显增高 >10ULN，肌酐升高，常有尿色加深及肌红蛋白尿）。 横纹肌溶解最为严重，1/3可出现急性肾功能 衰竭，其中5-30%死亡。 应用他汀发生肌病的危险因素 1.药物： （1）大剂量他汀 （2）他汀联合多种药物：利福平、卡马西平等。贝特类（CK >3ULN 1%）、烟酸（罕见）、环孢素、大环内脂类抗生素、某些抗真菌药（氟康唑等）、三环类抗抑郁药 2.合并多系统疾病： 慢性肾功能不全、糖尿病、甲状腺机能减退、严重创伤、急性病毒感染、围手术期等3.高危人群： 酗酒、虚弱的老年女性，尤其>80岁，身体瘦小者，大量柚子汁（>1L/日）患肌病危险性增加。 他汀相关性肌病的处理 出现可能的肌肉症状：及时检测CK,排除运动及体力劳动所致 肌痛、触痛、压痛：CK不升高或中度升高（3-10倍ULN），随访，每周检测CK,直到排除药物作用，如恶化及时停药 肌痛且CK连续检测进行性升高，减量或停药 无症状患者，CK>10ULN，停药 他汀相关性肌病的处理 减量或停药后检测CK ，直到下降至正常 停药后再次应用他汀，尽量从小剂量开始，严密观察，监测肌肉症状及CK 老年患者应用他汀注意事项 用他汀前及服用期间询问有无肌痛，无力及流感样症状，及时进行化验检查，注意排除骨关节病及自身免疫疾病 出现肌病时减少运动量，适当增加检测次数 联合贝特类药物应慎重，不能盲目追求获益，充分考虑患者对药物治疗反应的个体间差异 老年女性，患糖尿病、肝病、肾病、术后、同时服