2013_VAP指南试题.ppt

推 荐 VAP抗感染疗程一般为7～10d，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长疗程 （1B） （四）抗菌药物的使用疗程 2.抗感染治疗的降阶梯治疗 3项观察性研究认为，与持续使用广谱抗菌药物治疗相比，接受降阶梯治疗虽不能缩短ICU留治时间，但可有效提高初始经验性治疗抗菌药物品种选择合理率及降低肺炎复发率，但不影响病死率 对VAP患者行抗菌药物初始经验性治疗48～72h后，需及时评估患者临床情况，根据细菌学监测及药敏试验结果调整为可覆盖病原菌、窄谱、安全及经济效益比值高的药物 推 荐 VAP患者抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略（1C） （四）抗菌药物的使用疗程 3.动态监测PCT／CPIS 动态观察PCT变化有助于评估抗菌疗效，连续监测可指导抗菌药物使用策略 血清PCT 0.25 μg/L时可不使用或停止使用抗菌药物 血清PCT 0.25～0.5 μg/L或与治疗前相比下降幅度≥80%可采用降阶梯治疗或停止使用抗菌药物 血清PCT ≥ 0.5 μg/L或与治疗前相比下降幅度 80%可继续沿用原抗菌治疗方案 血清PCT ≥ 0.5 μg/L或高于治疗前水平，则应更换抗菌药物 2项RCT研究表明，根据以上原则调整抗菌药物使用方案，可显著缩短抗菌药物使用天数，减少抗菌药物暴露，且不影响病死率及住院天数 Singh等采用CPIS评分对ICU患者抗感染治疗效果进行研究： CPIS 6分者连续10～21d抗感染治疗； CPIS ≤ 6分者给予环丙沙星单药治疗，3 d后再次评估仍≤ 6分者则停药； 结果：在CPIS指导下进行的抗感染治疗，不仅减少抗菌药物暴露和降低治疗费用，还可显著降低抗菌药物耐药和二重感染的发生，但不影响病死率 应用糖皮质激素 推 荐 VAP治疗不推荐常规应用糖皮质激素（1C） 应用物理治疗 胸部物理治疗是指采用物理方法可预防或减少气道内分泌物淤滞，防止发生肺部并发症，改善患者肺功能 传统物理治疗方法包括体位引流、胸部扣拍、呼吸锻炼等 目前仅1项RCT研究提示：物理治疗并不能改善VAP患者的临床症状和预后（如通气时间、ICU留治时间及病死率） 对某些特殊人群患VAP时，如可耐受物理治疗，或常规治疗不能对下气道分泌物进行充分引流时，物理治疗可使其获益 小结 VAP诊断主要依据临床表现、影像学改变和病原学诊断；CPIS有助于诊断 采用恰当措施预防VAP对临床非常重要；机械通气患者应实施安全有效的VCB预防VAP 治疗上要加强痰液引流；采用降阶梯治疗策略，尽早进行抗菌药物的经验性治疗，合理选用抗菌药物，根据痰培养及药敏结果调整抗菌药物 * * * * * * * 与操作相关预防措施 10.口腔卫生 对机械通气患者进行严格有效的口腔卫生护理是对气道的重要保护 口腔护理方法包括使用生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲洗、用牙刷刷洗和舌面等 2项RCT研究表明，与生理盐水冲洗比，使用聚维酮碘可有效降低VAP的发病率，但对病死没有影响 多项RCT研究Meta分析，洗必泰护理口腔可有效降低VAP的发病率 推 荐 机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率（1C） 与操作相关预防措施 11.呼吸机相关性气管支气管炎（Ventilator-Associated Tracheobronchitis,VAT） 文献报告，VAT发病率约为1.4%～10％，是肺部感染最终发展为VAP的重要原因 VAT定义标准：不明原因的发热 38° ；脓性分泌物；气管抽吸物或支气管镜检查标本培养结果阳性；插管48h后，常规X线胸部影像学检查显示无新的或进行性加重的肺浸入影 建 议 治疗VAT可有效降低VAT的发病率 （2C） 与操作相关预防措施 12.早期康复治疗 早期康复治疗一般指机械通气 24～48 h内或度过急性期后开始的康复治疗 文献报告，早期康复度治疗有助于患者功能状态的恢复，防止肌肉无力和肌肉萎缩，提高患者出院时的总体功能状态及总体生存时间，但对患者的机械通气时间、ICU留治时间及病死率无影响 尚未见研究报告康复治疗与VAP发病率的关系 药物预防 1.雾化吸入抗菌药物 理论上可使呼吸道局部达到较高药物浓度，对全身影响小，可作为预放VAP的一项措施 综合2项RCT研究显示，对VAP高危人群雾化吸入头孢他啶，并不降低VAP的发病率；由于样本量小，研究对象均为创伤化患者，尚不能充分说明其对细菌耐药的影响 建 议 机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预放VAP （2C） 药物预防 2.静脉使用抗菌药物 3项RCT研究表明，预放性静脉应用抗菌药物可降低VAP的发病率，但并不降低病死率，且需要注意的是，其中2项研究对象是头部外伤或创伤等VAP高危人群，也未对细菌耐药性进行评价 故机械通气患者不常规静脉使用抗菌药物预放