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膝关节表面置换术 山东省立医院骨关节外科 王先泉 人工膝关节置换的生物力学 许多研究已经表明全膝关节置换的远期成功与否与肢体对线的恢复密切相关。认识到必须植入对线正常的假体和设计精确的手术器械是全膝关节置换手术的重要进步。 人工膝关节置换的生物力学 正常膝关节对线的几个基本概念： 1.胫股角：股骨解剖轴线与胫骨解剖轴线在膝关节中心相交形成的向外侧的夹角，此角平均为1740 人工膝关节置换的生物力学 2.外翻角：股骨解剖轴与胫骨解剖轴所形成,大约6° 中立力学轴或机械轴（machanical axis）:股骨头中心到距骨顶部中心，该轴线应恰好经过膝关节的中心。 人工膝关节置换的生物力学 股骨力学轴：自股骨头中心至髁间窝中点连线并向远端延长 胫骨力学轴：胫骨平台中点至胫骨踝穴顶的中点。 股骨截骨垂直于股骨力学轴（机械轴） 胫骨截骨垂直于胫骨力学轴，胫骨力学轴与解剖轴相同 TKA术中股骨外翻角的确定 股骨机械轴和解剖轴之间的夹角，可以术前拍下肢全长X 线片，一般5°—7° 手术步骤 皮肤切口 深层显露 膝内翻畸形松解 可以先行胫骨近端截骨，也可以先行股骨远端截骨，对于胫骨难以向前脱位的应先截股骨远端 胫骨截骨 胫骨截骨分为髓内定位和髓外定位 髓内定位 髓内导向器的操作相对简单，且准确性高 此定位胫骨干是直的且能够接受髓内棒者，如胫骨太弯或髓腔太小，就不能用此法 胫骨髓腔的开口位于胫骨平台横轴和前后轴的前中1/3交界处或前交叉韧带附着点的外缘 髓外定位 由于术中胫骨干和内外髁是可以触及的，所以胫骨的髓外定位系统是很可靠的。 胫骨近端的截骨面一般与胫骨干垂直，后倾角从0°到7°。 髓外定位系统置放于胫骨前侧，和胫骨结节内中1/3位于一条直线上，确认踝关节中心，把髓外胫骨切骨导引器的脚置于胫骨远端，方向正对第1趾蹼或第2趾。 滑动调整导引器脚，让导引器的的体部平行前方胫骨干。 确定胫骨截骨厚度 股骨髓腔准备 入点：股骨髁间凹的中点，后交叉韧带股骨止点前方约1cm处 术前X线测量有助于确定入点 通过X线片测量外翻角,做为设定的外翻角，一般5°—7° 采用髓内导向器引导股骨远端截骨 安装股骨髓内导向器，保持5°－7°的外翻角。 股骨远端截骨 切骨的厚度一般在8－12mm之间。最佳的切骨厚度应使髁间窝的最低部正对股骨髓腔的入口。 股骨远端截骨 切骨面应呈8字外形，若切骨面呈两个卵圆形，则切骨线偏向远端，如两个表面连为一体，则切骨线偏向近端。 测量股骨假体切模大小 股骨前后髁截骨 股骨前后髁的截骨对于假体的功能非常重要，因为此决定股骨假体的大小和旋转。 股骨部件应该和股骨的前后径相一致。如果测量后发现股骨的大小介于两个部件的型号之间，一般应该选小一号的股骨部件，以防屈曲时紧张。 股骨部件旋转对线的重要性 股骨部件旋转对线对髌骨关节存在重要影响。股骨部件旋转不良可导致髌骨关节脱位或者半脱位，髌骨部件磨损或者松动，髌骨骨折 股骨部件旋转不良还可导致非对称性的负荷，从而在胫骨部件上产生扭转应力，最终导致胫骨部件的磨损或者松动 股骨前后髁截骨 股骨前髁的截骨应沿股骨前侧骨皮质进行。 股骨前后髁截骨 股骨后髁比较容易确定，但是，随着内翻或者外翻畸形膝关节的增加，内髁的后侧部分（内翻膝）＆外髁的后侧部分（外翻膝）可能出现缺损。此时，如果我们使用股骨后髁轴作为参照，股骨截骨将出现内旋（外翻畸形）或者外旋（内翻畸形），确定股骨旋转时应综合应用各项技术 屈膝伸膝间隙技术： 该技术由Freeman设计，后经Insall改进。它要求股骨、胫骨截骨后形成的关节间隙在屈曲伸直时呈矩形，大小基本相等。 只有正确地进行截骨和软组织平衡才能在术后获得良好的机械轴线。 屈膝伸膝间隙技术： 紧张的侧副韧带和相关的支持带结构构成了屈膝伸膝间隙的限制结构 在膝关节屈曲90°时确定屈膝间隙，完全伸直时确定伸膝间隙 在用这种方法确定股骨假体旋转之前，必须预先进行内翻＆外翻松解 为产生矩形的屈膝间隙，可屈曲膝关节90°，向前抬起股骨使侧副韧带紧张并使股骨自由旋转，使股骨假体旋转平行于胫骨截骨面 在全膝关节置换术中，软组织平衡至关重要。膝关节的不稳定.这些不平衡都必须在手术时加以矫正。那么，什么是“平衡”呢？对于一个成功的人工膝关节来说，应该包括：①完全的膝关节活动度（0°～125°）；②内外侧韧带在膝关节完全伸直和屈曲90°时的紧张度相等；③平滑居中的髌骨活动轨迹。什么时候做“软组织平衡”？怎样来达到“软组织平衡”？Insall(1976)最早提出的基本概念是：在做切骨之前，先松解紧张的韧带，然后