急性冠脉综合症抗血小板抗凝治疗.ppt

ACS, 对患者是灾难 循证医学证据最充分的药物之一 超过 200 个大规模随机临床 对照研究 参与人数超过 200 000 人 安全性可靠：经过 110 年临 床应用验证 世界各国指南一致推荐阿司匹 林用于血管事件预防 ISIS-2研究：阿司匹林显著降低MI患者死亡率 阿司匹林治疗建议 NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150–300mg，维持剂量为75–100?mg, 长期治疗 ACS患者拟行CABG术前不建议停药 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150－300mg嚼服，随后每天75－150mg长期治疗 氯吡格雷 氯吡格雷治疗ACS的循证医学证据 CLARITY TIMI-28： 在标准溶栓和ASA治疗基础上加用氯吡格雷使 STE-AMI患者梗死相关动脉开通率增加36% COMMIT/CCS-2：氯吡格雷使STE-AMI患者前4周的 死亡率、再梗及中风发生率下降9% CURE：持续服用氯吡格雷平均9个月使UA/NSTEMI 患者心脑血管事件风险下降20% CREDO study：持续服用氯吡格雷12个月，心脑血管事件风险下降27% ACOS:氯吡格雷降低STEMI患者出院后1年死亡率 CHRISMA：在ASA基础加用氯吡格雷28个月， 使心血管疾病确诊患者缺血事件减少17.1% 氯吡格雷治疗建议(一) NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300?mg，继之75?mg/天。?除非有出血的高风险，应持续应用12个月? STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75?mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年 氯吡格雷治疗建议(二) 服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险 如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为75mg ACS 联合应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂可降低死亡风险 GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议 中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ ASA基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂 不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者 GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或LMWH) 出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数 西洛他唑适应症 对PCI术后高血栓风险的人群，但可用于三联抗血小板治疗 对于高危人群或需要强化抗血小板治疗的情况下（如多支病变、左主干病变） 下肢PAD或间歇跛行患者（无心功能不全），西洛他唑可以改善症状、提高行走距离 阿司匹林过敏或不能耐受 抗凝治疗作为ACS治疗的基础已成共识 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI抗凝治疗指南 初始的抗凝治疗： LMWH or UFH…… 保守治疗患者：依诺肝素或UFH或磺达肝睽钠(Ⅰ); 可优选依诺肝素或磺达肝睽钠(Ⅱa) 有创性治疗：依诺肝素或UFH或比伐卢定或磺达肝睽钠,有很强的支持证据. 选择保守治疗策略并且有出血风险增高的患者,优选磺达肝睽钠 低分子肝素的药理作用 ＬＭＷＨ是由ＵＨ经过解聚和分离所得的低分子量肝素片断 不能灭活因子Ⅱａ，但可灭活因子Ⅹａ，因此抗Ⅹａ因子：抗Ⅱａ因子比例增大 低分子肝素与普通肝素比较 低分子肝素具有ＬＭＷＨ皮下注射吸收完全 生物利用度高（＞８０％） 半衰期较长 出血副作用小 不需要实验室监测凝血指标标 妊娠期妇女亦可使用 ACCP关于冠心病患者的低分子肝素的临床应用 NS