脑出血护理查房.doc

脑出血护理查房 、病情介绍 患者黄贵英，女，59岁，诊断：“高血压脑出血、脑疝”，于2012年9月20日22时27分由平车送入。主诉：患者家属发现患者沐浴后在家中无明显诱因突然晕 倒，神志不清，呼之不应，遂就诊于我院急诊，查头颅CT提示“左侧基地街区脑出血并破入脑室；左侧额顶叶软化灶；脑萎缩”，即拟“高血压脑出血”收住院。 入院体查：神志呈浅昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔4mm，均对光反射迟钝， T:37.4 ℃， P:80次分，BP:170/110mmhg.R:20次/分。 既往史：患者发病前有“高血压”病史10年。 诊疗措施： 1.予一级护理，鼻塞法吸氧，床边多参数心电监护，予留臵尿管接引流袋，绝对卧床休息； 2.长期医嘱予启用20%甘露醇125ml静注q8h及速尿 20mg静注q8h交替使用，予防外渗标示； 3.患者脑出血诊断确诊，即予床边无菌操作技术下行“脑室外引流术”，术后留右侧侧脑室微创针接引流袋并计量； 4.患者血压高，临时医嘱予硝酸甘油组液为泵注入，依血压调速，于9月23日8时BP值110/62mmHg,予暂停使用硝酸甘油组液。5.9月24日予留胃管，定时鼻饲流质饮食； 6.患者于9月21日3时始出现体温升高（T：38.5℃），予头部冰枕及肌注复方氨基比林，9月28日T:39.9℃,予启用降温毯物理降温。患者于9月21日神志转朦胧状态,9月22日神志转清，双侧瞳孔等大等圆，直径为2.5mm，对光反射迟钝。头部右侧侧脑室引流管引流液术后4天呈暗红色血性液，9月25日始呈浅血性，9月27日予夹管。 因持续高烧，拟“颅内感染”于9月28日留取脑脊液送检，并予NS5ml+万古霉素20mg+地塞米松5mg经右侧侧脑室引流管注入血肿腔夹管2h开管。现患者在我科继续积极治疗。 、体查结果 1.患者神志呈清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径为 2.5mm,对光反射灵敏； 2.测得生命体征：T:36.8℃，P:80次/分，BP:170/110mmhg. R:20次/分；3.双侧肺部呼吸音正常，腹软，肠鸣音为6次/分； 4.运动功能：左上肢、下肢肌力3级，右上肢肌力0 级，右下肢肌力2级； 5.神经反射：(1)浅反射:角膜反射及腹膜反射存在，（2）深反射：肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射均存在（3）脑膜刺激征：颈强直弱阳性，kerning征阴性，brudzinski征阴性，（4）病理反射： babinski征、chaddock征、oppenheim征、gordon 征、hoffmann征均为阴性。 6.头部切口周围敷料干洁，右侧侧脑室引流管固定，接引流袋通畅，引流液呈浅血性，10ml；胃管固定，插入深度为45cm；尿管固定接袋通畅，尿液呈淡黄色。 7.全身皮肤完整。 、护理诊断 （一）初步提出的护理诊断： 1.脑组织灌注异常：与颅内压增高、脑疝有关； 2.清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关； .有误吸的危险：与脑损伤后意识不清、鼻饲流质有关； 4.体液不足的危险：与颅内压增高引起呕吐及应用脱水剂有关； .体温过高：与感染或中枢性高热有关 .头痛：与血液刺激或颅内压增高有关 .营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、高热、呕吐有关； .有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，不能自主活动，营养不良有关； .有外伤的危险：与肢体偏瘫、肌力下降有关； .自理缺陷：与肌体偏瘫有关； .语言沟通障碍：与脑出血、脑疝有关； .肢体移动障碍：与脑出血、脑疝有关； .活动无耐力：与肌力下降，肢体偏瘫有关； .焦虑，紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 .潜在并发症：肺部感染、泌尿系统感染、颅内感染、深静脉血栓、便秘、肢体废用性萎缩、消化道出血； .知识缺乏：缺乏与疾病相关知识； 、护理措施 1.降低颅内压，维持脑组织正常灌注 （1）一般护理 1）体位：抬高床头15°~30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。 2）給氧：持续或间断吸氧，改善脑缺氧，是脑血管收缩，降低脑血流量。 3）适当限制入液量：每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml，注意水、电解质平衡。 4）休息：让病人安心休养、避免情绪激动，以免血压骤升而增加颅内压。 5）避免情绪激动和便秘：剧烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔内压力骤然升高而导致脑疝。避免并及时治疗感冒、咳嗽。因病人有脱水剂治疗，会出现大便干结， 应鼓励患者多吃蔬菜水果以防止便秘，必要会可用开塞露或小剂量灌肠。 （2）病情和生命体征观察与监测 1.意识：主要是观察患者是否清醒、意识障碍的程度演变的过程。通过患者对语言的回答、眼睛的活动、定位动作来判断患者是清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷或深昏迷等。术后24小时内容易出现颅内再次出血，当患者意识继续加重，呼吸变慢、脉搏