ACOG妇产科临床处理指南难产和催产.doc

ACOG妇产科临床处理指南——难产和催产 难产的特征是缓慢而异常的产程进展，它是美国首次剖宫产的主要指征。目前，在美国每10个产妇中就有1个有剖宫产史（1），很多再次剖宫产是因首次难产而剖宫产手术的，所以美国大约60%的剖宫产是因为难产（2）。随着剖宫产后阴道分娩率的下降，难产是阴道手术产和剖宫产以及两者导致的并发症的主要原因。 ????尽管产程异常相当常见，但难产的诊断、管理和需要干预标准存在很大差异。本文目的是回顾难产的定义、难产相关的危险因素、可阴道分娩的标准以及难产的临床管理路径。 背景 定义 临产是指有足够的宫缩强度、频率和持续时间，伴随宫颈管消退和宫口扩张。目前，潜伏期的定义尚不十分确定，但宫颈扩张3-4cm时进入活跃期是公认的（3）。若按时间划分，活跃期的特征是宫颈扩张速度最快。实际上，活跃期包括两个增长速度，即宫颈扩张和最终的胎先露下降。本文重点讨论产程进入活跃期后活跃期异常的诊断、临床原因以及活跃期或/和第二产程的管理建议。 难产即异常分娩，经典的归类方法将其分为产力异常（子宫收缩力或产妇娩出胎儿力）、胎儿异常（胎位、胎儿大小或胎先露）和产道异常（骨盆或软产道）。头盆不称是指骨盆大小与胎头不适应，无法阴道分娩。因很少能明确地诊断难产，人们常使用不确定性术语“产程失败”，它包括宫颈扩张延缓或胎头下降受阻或二者均有。在充分试产之前不应做出难产的诊断。一种更实用的分类方法是将产程异常分为产程比正常慢（产程延长）或产程完全停止（产程停滞）。 催产是指自发性宫缩不能促进宫颈扩张或胎儿下降时刺激子宫收缩的方法。当宫缩频率少于10分钟内3次，或宫缩强度低于基线上25mmHg，或二者均有时须考虑催产。应在评估母体骨盆、宫颈、胎儿胎方位和胎头下降程度以及催产的好处后才实施催产。催产的禁忌症与引产相似，包括胎盘或血管前置、脐带先露、前次古典式子宫切口、生殖器疱疹感染活动期、骨盆畸形或宫颈浸润癌。 第二产程阻滞 近7,000名最低限度干预产妇的回顾性研究表明，在不考虑麻醉影响的情况下，经产妇第二产程平均时间为19分钟，初产妇为54分钟（4）。应用阻滞麻醉使第二产程持续时间平均增加20-30分钟（4，5）。初产妇第二产程超过2小时或麻醉镇痛者超过3小时，要考虑诊断第二产程延长。经产妇第二产程超过1小时或麻醉镇痛者超过2小时，可诊断第二产程延长。第二产程延长需进行产妇、胎儿和产力的临床评估，这些数据有助于明确产程延长并考虑干预。 终止分娩的标准 当产妇出现产程延长或停滞时，应考虑使用缩宫素。使用缩宫素的目的是激发有效的子宫收缩，促使宫颈扩张和胎儿下降，同时避免子宫过度刺激和胎儿宫内窘迫。有效子宫收缩被定义为每10分钟内至少3次宫缩，且平均强度大于基线上25mmHg。然而，如前所述，合适分娩的子宫活性范围很广，每次宫缩振幅可在25-75mmHg之间，每10分钟视窗内可有总计2-4.5分钟的宫缩，达到95-395?蒙得维亚（Montevideo，每10分钟宫缩的最高毫米汞柱值乘以宫缩频次）单位。典型的是，10分钟内不超过5次宫缩伴随宫颈扩张的目标是合适的。常规指南将下列持续图形定义为过度刺激：10分钟内有5次以上宫缩，宫缩持续时间达2分钟或以上，或持续时间正常的宫缩彼此间隔时间不超过1分钟，可伴或不伴有令人不放心的胎心率。“过频收缩”被定义为不伴有相应胎心率异常的子宫过度刺激，以区分子宫过度刺激造成胎心率改变的并发症。 ????一项缩宫素引产的回顾性研究报道，91%的产妇宫缩达到200-244蒙得维亚单位，40%的产妇宫缩至少达300蒙得维亚单位（6）。因此，研究者建议必须具备以下2个条件才能诊断第一产程停滞：1）潜伏期已结束，2）宫缩图形示超过200蒙得维亚单位达2小时，但宫颈无变化。然而，尚无确切证据证明剖宫产率降低或围产结局改善是由于使用了较外部动力监测方法复杂的子宫活性测量方法。 最近，诊断活跃期停滞的“2小时规则”受到质疑。在一项542名产妇诊断为活跃期停滞后处理方案的临床试验中，使用缩宫素使子宫收缩模式持续达200蒙得维亚单位以上为目标（7）。持续的子宫收缩模式大于200蒙得维亚单位至少4小时，或缩宫素催产最少6小时宫缩模式仍未达到标准时，才因产程停滞而剖宫产。这种方法产生了很高的阴道分娩率（92%），并且无严重的母婴不良结局。因此，缩宫素催产时，活跃期停滞的最低时限从2小时延长至4小时是可行的。 重新评估胎儿可以确定哪些是不能耐受产程的，单独依据时间进行产程干预是没有必要的（8）。同期的临床实践模式可能与第二产程期间的更多变化有关（5）。如果产程有进展，不能仅以第二产程的持续时间来实施手术分娩干预。一旦诊断第二产程阻滞，产科医生会有3种选择：1）继续观察，2）阴道手术分娩，3）剖宫产。在第二产程做出手术分娩或继续观察的