消化道肿瘤的诊治进展__培训课件.ppt

胰腺癌的诊治进展 目前，手术切除仍是唯一可提供潜在可治愈机会的治疗手段。但由于胰腺肿瘤外科对手术技术、围手术期处理、肿瘤综合治疗以及多学科协作等诸多方面要求较高，手术存在一定的并发症发生率和死亡率，使得这一领域较其他肿瘤治疗存在更多的争议与疑惑。其中，有些是观念方面的，譬如手术切除的指征和范围、淋巴结清扫以及血管切除的意义；另外一些则是需要进一步探索的，如新辅助及辅助治疗的方式和地位、多学科协作、治疗模式的优化，以及姑息性手术切除的意义等。 胰腺癌的诊治进展 外科治疗方式 经过全面而严谨的术前评估，对于肿瘤无远处转移而局部可以切除、一般情况无禁忌证的病人，外科手术为胰腺癌首选治疗。胰头和壶腹周围区肿瘤可采用胰十二指肠切除术，胰颈和体尾部肿瘤可采取远端胰腺切除术（一般情况下应包含脾脏）。特殊情况下，对于很早期的恶性肿瘤或良性肿瘤，可考虑行胰腺中段切、保留脾脏的胰腺体尾部切除、保留十二指肠的胰头切除甚至肿瘤剜除等改良术式。但应注意，此种情况下对手术技术的要求往往更高，且需要更严格地选择适应证。 胰腺癌的诊治进展 外科治疗方式 合并血管切除 由于胰腺癌的嗜神经性以及动脉周围富神经分布的特点，使得动脉受侵者几乎无法达到所有切缘阴性（R0）的标准。截至目前，尚无证据表明动脉受侵的胰腺癌病人其生存会获益于动脉切除。 与动脉受侵不同，P-SMV 的受侵则多与肿瘤的生物学行为无关，仅仅是由于部位邻近所致。大量的临床研究已表明，联合P-SMV 切除的胰十二指肠切除术会使更多病人获得R0 切除，并有显著的生存获益。 胰腺癌的诊治进展 时至今日，尤其是在大的胰腺中心，手术技术已发展至接近顶峰的平台期。适应形势发展，转变治疗模式，改变现有胰腺癌诊治过程中存在的混乱和无序状态，充分合理、科学地利用现有的技术和治疗手段，积极参与各种相关的临床研究，寻找改善胰腺癌治疗效果的最佳方式和方法，应该是我们面临的主要问题。 胰腺癌的诊治进展 胰腺癌是一种生物学行为很差的肿瘤，其外科治疗受医生的观念、经验以及技术等因素影响较大，整体规范手术操作几无可能，科学而严谨的临床研究设计和实施极为困难。加之目前仍缺乏疗效满意的药物，使得该领域的临床研究虽处热点，但难以出现令人满意的结果。但可以预期，随着手术技术的进步、新药物的出现、更为严谨的临床研究的进行，以及治疗模式的转变，胰腺癌的治疗一定会发生质的飞跃。 结直肠癌的标准术式 足够的肠管切除 足够的淋巴结清扫 合理的解剖平面： TME及CME 结肠癌：D3 直肠癌：D2 中低位直肠癌外科治疗策略 早期直肠癌（T1 期直肠癌） 经肛门内镜显微手术（TEM） 　适应症：为侵犯肠周径＜30％，肿瘤直径＜3 cm 的T1期直肠癌 1　目前已有的诊断手段对于肿瘤的T 分期，尤其是淋巴结是否转移的诊断并不准确； 2　即使T1 期直肠癌仍有比较高的淋巴结转移率； 3　直肠癌肿瘤大小与淋巴结以及远处脏器是否转移并没有直接关系。 缺点： 中低位直肠癌外科治疗策略 早期直肠癌（T1 期直肠癌） 　　　早期直肠癌采用局部切除应当非常的慎重，对于影像学检查结果要有客观的认识，手术只能局限于确定没有淋巴结转移的早期中低位直肠癌，尤其是手术风险较大的老年体弱的病人。对于淋巴结转移情况不够确定，年纪较轻，预期生存时间较长的病人应当以长期的治疗效果为第一考虑。一旦术后病理报告显示环周或深部切缘为阳性，或血管、淋巴管浸润应及时追加根治性手术。 中低位直肠癌外科治疗策略 T2 期直肠癌 　　 Dixon Miles 远端切缘（distal margin，DM）<1 cm，环周切缘（circurnferential resectionmargin，CRM）阳性可能性大. 对于中低位直肠癌是进行保肛手术或是行经腹会阴联合切除，不能单纯的依据肿瘤下缘与齿线的距离，更重要的是肿瘤的分期和分化。 中低位直肠癌外科治疗策略 T3 T4期直肠癌 CAPE/ELAPE的提出 CAPE:直肠癌柱状切除 ELAPE:肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除 　　 　SAR：经骶尾、腹腔直肠乙状结肠切除术 中低位直肠癌外科治疗策略 中低位直肠癌外科治疗策略 中低位直肠癌外科治疗策略 优点：降低直肠癌手术的CRM 阳性率和肿瘤穿孔率，降低术后局部复发率，从而有可能提高病人的疗效。 缺点：形成盆底的巨大缺损，可能会增加盆腔和会阴神经损伤的机会，尤其是盆腔神经丛、阴部神经、阴茎/阴蒂背神经和盆腔神经血管束，从而可能增加性功能障碍和尿潴留等术后并发症的发生。 中低位直肠癌外科治疗策略 几个临床热点问题 对病理评估淋巴结给予更多重视