缺血性卒中二级预防提高篇.ppt

*血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗 Fitzek S, et al. Cerebrovasc Dis 2011;31:400–407 德国研究：ESSEN≥3分患者再发血管事件风险显著高于<3分患者！ 无血管事件比例*(%) 中国验证：ESSEN≥3分患者卒中复发风险显著高于<3分患者 Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20 中国国家卒中登记(CNSR)，采用前瞻性队列研究设计，纳入全国132家医院发病14天内的10323例缺血性卒中患者，研究终点是卒中复发和联合血管事件，评估ESSEN评分对中国卒缺血性中患者再发风险的预测效度。 *联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡 ESSEN评分的应用 高危，卒中风险≥4％ 中危，卒中风险<4％ 强化降脂抗血小板治疗 标准降脂抗血小板治疗 房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案 ---CHADS 2 计分(NVAF) 1 1 1 1 2 危险因素　 记分 近期心衰史 CHF 高血压病史 HP ≥ 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中/TIA Stroke CHADS2≥ 1 华法令 CHADS 2 计分 年卒中率(%) Gage et al. JAMA, 2001, 285: 2864–2870 精确抗栓- CHA2DS2VASc评分 Chest. 2010 Feb;137(2):263-72 2010 ESC 房颤管理指南 房颤抗凝治疗时如何规避出血的风险 出血风险评分——HAS-BLED Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100 2010 ESC 房颤管理指南 抗栓治疗 对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险(I,A) 阿司匹林单药（50－325mg/d）、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg(一日两次)和氯吡格雷（75mg/d)都可以做为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化(I,A；I,B；IIa,B) 氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择(Ⅲ,A) 对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐维生素K拮抗剂来进行抗凝治疗 (INR 目标值2.5; 范围2.0 to 3.0) 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发（I,A) 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做为首选药物,有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I,A) 不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林（I,A) 对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐维生素K拮抗剂来进行抗凝治疗 (INR 目标值2.5; 范围2.0 to 3.0) * * * * 临床中，我们应用CHADS2评分来评估患者的风险度，然后决定是否对患者进行华法令抗凝治疗。CHADS2评分考虑近期心衰病史、高血压病史、年龄≥75岁、糖尿病、脑卒中或TIA共5项风险因素，脑卒中或TIA计2分，其余危险因素每个因素计一分，评分≥1分者，即存在以上5种情况的任意一项，应该开始华法令治疗。 因此，我们可以看到，在心源性卒中的预防中，也在充分使用危险分层的概念。 AF ?atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc ?cardiac failure, hypertension, age ≥75 (doubled), diabetes, stroke (doubled)-vascular disease, age 65–74 and sex category (female); INR ?international normalized ratio; OAC ?oral anticoagulation, such as a vitamin K antagonist (VKA) adjusted to an intensity range of INR 2.0–3.0 (target 2.5). aOAC, such as a VKA, adjusted to an intensity range o