冠心病介入治疗的并发症.doc

冠状动脉介入治疗的并发症 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病主要治疗方式之一，2006年，美国的PCI例数达到1313000例，明显超过冠状动脉旁路移植术的448000例（CABG）[1]。随着技术的进步和药物洗脱支架（DES）的广泛应用，PCI的适应证进一步扩展，病例的复杂程度也越来越高。，严重者甚至可致死。与PCI相关的主要不良事件包括死亡、围术期心肌梗死（MI）、急诊CABG、严重冠状动脉夹层和穿孔、脑血管事件以及血管并发症等[4]，早期的并发症的发生率约在1%～5%之间[2, 3]。随着术者经验的积累、技术与药物的进步，前三种不良事件的发生率已经明显降低[5]。对每一位介入医生而言，PCI术中与术后并发症都是一个无法回避的问题和挑战。本章结合作者自身的经验与教训，探讨PCI并发症的发生原因，早期识别与处理等，以期降低并发症（尤为严重并发症）的发生率，改善PCI的疗效与安全性。 一、概述 PCI的成功率和并发症的发生率是衡量PCI临床结果的重要标准。早期（<30天）的成功（例如心绞痛的缓解与无死亡、MI以及急诊血运重建的生存情况）主要与初次PCI的安全性和有效性关系密切；晚期（30天～1年）的成功（无心绞痛、靶血管血运重建、MI和死亡的生存情况）取决于临床再狭窄和动脉粥样硬化的进展情况[6]。随着介入器械（例如DES），辅助抗凝药物（例如ADP受体拮抗剂，血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和直接凝血酶抑制剂）和二级预防的发展，PCI的早期和晚期临床结果已得到明显的改善[7, 8]。 （一）早期临床结果 PCI的造影成功定义为术后管腔的直径残余狭窄小于50%，管腔直径狭窄至少改善20%并伴有缺血症状改善。随着冠状动脉支架的广泛应用，支架应用后的造影成功标准定义为直径残余狭窄小于20%[6]。操作成功定义为造影成功并且术后30天内未发生主要并发症（死亡、MI或CABG）。临床成功定义为操作成功并且术后30天内不需要急诊再次血运重建[6]。临床、造影和技术因素是PCI失败的预测因素（表52-1）。 表52-1 PCI后早期失败和并发症相关的因素 临床因素 女性 高龄 糖尿病 不稳定型心绞痛或CCS Ⅳ心绞痛 慢性心功能不全 心源性休克 肾功能不全 术前血流动力学不稳定需要IABP支持 术前C反应蛋白升高 解剖因素 多支病变 左主干病变 血栓 大隐静脉旁路移植血管病变 ACC/AHA B2及C型病变 慢性闭塞病变 操作因素 术后残余狭窄较重 术后管腔直径较小 术后有未处理的夹层或跨狭窄压力阶差 注：CCS，加拿大心血管学会；ACC/AHA，美国心脏病学会和美国心脏协会；IABP，主动脉内球囊反搏（引自Smith SC, Jr., Feldman TE, Hirshfeld JW, Jr., et al: ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). J Am Coll Cardiol，2006，47: e1-121.和Shaw R, Anderson H, Brindis R, et al: Development of a risk adjustment mortality model using the American College of Cardiology–National Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR) experience: 1998-2000. J Am Coll Cardiol，2002，39:1104-12．） 1．死亡 PCI后死亡率尽管很低（低于1%），但是在高危患者中的死亡率仍然是较高的，例如ST段抬高MI、心源性休克、左室功能差的患者[6]。多项临床及造影因素与PCI后死亡密切相关（表52-2）。 表52-2 PCI后早期死亡相关的因素 临床因素 女性 高龄 糖尿病 慢性肺部疾病 心肌梗死史 左心室功能不全 肾功能不全 心源性休克 挽救性、紧急或急诊PCI 解剖因素 多支病变 左主干病变 前降支近段病变 大面积心肌缺血 对有侧支供应大分支的冠