消防自查表.doc

PAGE 6 1 附件1 消防安全自查情况登记表 填报时间： 年 月 日 单位名称法定代表人 （主要负责人）地 址自查发现的火灾隐患隐患整改情况其他需要说明的情况  PAGE 6  PAGE 5 附件2 全国火灾隐患普查整治直报平台基本情况表 基本信息所属市(县)系统自动生成火灾隐患类别*建筑（场所） □ 区域 □（注1）编 号系统自动生成基 本 情 况 （共填部分）*存在火灾隐患的单位*地址*存在火灾隐患的部位*单位类别（重点单位和一般单位分开选择）此项选择内容见附件1*消防安全责任人*消防安全管理人*联系电话上级主管部门[非必填]建 筑 情 况*是否依法通过公安消防部门的消防设计审核、验收是□ 否□*是否依法通过公安消防部门的消防安全检查是□ 否□*建筑高度(M2)耐火等级□ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 五级是否储存易燃易爆物品填写内容见附录2 建筑面积(M2)*地上建筑层数*地上地下地下消 防 设 施室内消火栓系统有□ 无□自动喷水灭火系统有□ 无□火灾自动报警系统有□ 无□气体灭火系统有□ 无□防排烟系统有□ 无□其它（下拉）有□ 无□若有请描述：区域情况*占地面积(M2)*地址*存在火灾隐患的区域、建筑物（场所）使用生产经营特点（共填部分）  隐患内容[必选，默认否]设施问题 未设置（安装）室内消火栓系统是□否□自动喷水灭火系统是□否□火灾自动报警系统是□否□气体灭火系统是□否□防排烟系统是□否□灭火器材是□否□应急照明和疏散指示标志是□否□其它（隐患描述）是□否□损坏、故障（未打通）室内消火栓系统是□否□自动喷水灭火系统是□否□火灾自动报警系统是□否□气体灭火系统是□否□防排烟系统是□否□应急照明和疏散指示标志是□否□消防水源是□否□消防电源是□否□灭火器材失效或损坏是□否□室外消火栓被埋压、圈占是□否□其它（隐患描述）是□否□安装使用假冒伪劣消防产品室内消火栓系统是□否□自动喷水灭火系统是□否□火灾自动报警系统是□否□气体灭火系统是□否□防排烟系统是□否□防火防烟分隔设施（防火门、防火卷帘、档烟垂壁）是□否□应急照明装置和疏散指示标志是□否□灭火器材是□否□其它（隐患描述）是□否□建筑问题 防火防烟分区未按要求划分防火防烟分区或未设置防火墙、防火门、防火卷帘、档烟垂壁等防火防烟分隔设施是□否□防火防烟分隔设施损坏或故障不能使用是□否□其它（隐患描述）是□否□安全疏散安全出口（疏散楼梯）数量不足是□否□安全出口（疏散楼梯）、疏散通道堵塞、锁闭是□否□疏散距离超长是□否□安全出口（疏散楼梯）、疏散通道宽度不足是□否□楼梯间及前室的类型不符合规范要求是□否□人员密集场所的公共区域的外窗设置铁栅栏是□否□其它（隐患描述）是□否□内部装修疏散通道装修材料不符合规范要求是□否□人员密集场所（厅、室内）装修材料不符合规范要求是□否□地下空间装修材料不符合规范要求是□否□安装使用假冒伪劣防火阻燃材料是□否□其他部位的装修材料不符合规范的要求（隐患描述）是□否□耐火等级耐火等级不符合规范要求是□否□钢结构未做耐火保护或钢结构耐火保护不合格或损坏是□否□其它（隐患描述）是□否□设置部位在设有车间或者仓库的建筑物内，设置员工集体宿舍是□否□托儿所、幼儿园的儿童用房及儿童游乐厅等儿童活动场所设置在一、二级耐火等级建筑的四层及四层以上或地下、半地下建筑内是□否□托儿所、幼儿园的儿童用房及儿童游乐厅等儿童活动场所和医院、疗养院的住院部分设置在三级耐火等级建筑三层及三层以上或地下、半地下建筑内是□否□商店、学校、电影院、剧院、礼堂、食堂、菜市场设置在三级耐火等级建筑的二层以上是□否□学校、食堂、菜市场、托儿所、幼儿园、医院设置在四级耐火等级建筑的一层以上是□否□托