2016.11.11中昊晨光化工研究院有限公司.docVIP

“2016.11.11”中昊晨光化工研究院有限公司 一般中毒事故调查报告 2016年11月11日，中昊晨光化工研究院有限公司环保分厂发生一起一般中毒事故，造成1人死亡，直接经济损失107.3万元。 接到事故报告后，市安监局及相关部门负责同志迅速赶赴事故现场，指导事故善后处理工作。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经自贡市人民政府授权成立了“2016.11.11”中昊晨光化工研究院有限公司一般中毒事故调查组（以下简称调查组），调查组由市安监局牵头，市监察局、市经济和信息化委、市总工会、富顺县公安分局组成，并邀请了市检察院参加。 调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，认定了事故性质及责任，提出了对事故相关责任人员及单位的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位基本情况 中昊晨光化工研究院有限公司，注册地址自贡市富顺县晨光路135号，所属行业化学原料和化学制品制造业。该公司是1965年从全国24家科研、生产单位内迁四川富顺组建而成，1999年转制为科技型企业，是昊华化工总公司下属国有全资企业，经营范围主要包括研究、制造、销售化学原料及化学制品;基础化学原料、合成材料、专用化学品、危险化学品（按许可证核定的项目生产经营，许可证有效期至2017年8月31日）、普氮、精氮、压缩空气、饱和蒸汽、工业水、生活水、无离子水、冷冻水、冷冻盐水、橡胶制品、塑料制品，经济类型为有限责任公司。 （二）事故地点及事故管线阀门基本情况。 事故发生地点中昊晨光化工研究研究有限公司环保分厂三废处理车间焚烧二班岗位E#有机氟残液钢瓶间。E#有机氟残液钢瓶间长6米，宽4.2米，高4.5米，建筑面积25.2平方米。发生泄露阀门为全氟丙烯残液（全氟丙烯残液为混合物，主要成分为全氟异丁烯。全氟异丁烯是剧毒化学品，吸入后可有头晕、恶心、胸闷、咳嗽等症状，但数小时后可发生急性化学性肺炎或肺水肿）管线上的2#阀门，该阀门与全氟丙烯残液管线上1#阀门距离0.72米，四氟残液钢瓶上连接紫铜管的阀门与该全氟丙烯残液管道直线距离为0.4米，2#阀门被误开后，造成1#阀门与2#阀门间管线内全氟丙烯残液经连接四氟乙烯残液钢瓶的紫铜管泄露。全氟丙烯残液管道为直径25毫米的不锈钢管道，连接四氟残液（主要成分为四氟乙烯）钢瓶的紫铜管直径为12毫米，1#阀门和2#阀门为对焊不锈钢球阀。（全氟丙烯残液E#有机氟残液钢瓶间现场布局图及2#阀门打开瞬间人员位置见图1） 图1 E#有机氟残液钢瓶间现场布局图及2#阀门打开瞬间人员位置图 二、事故发生经过及救援情况 2016年11月11日8时43分，中昊晨光化工研究院有限公司环保分厂E#有机氟残液钢瓶间四氟残液烧完。根据监控视频显示，11日8时56分48秒，焚烧二班小组长刘开全穿戴安全帽和棉手套、操作工伍文林穿戴棉手套进入E#有机氟残液钢瓶间更换钢瓶。随后，操作工龚新元穿戴棉手套进入E#有机氟残液钢瓶间，和伍文林、刘开全一起吊四氟残液空钢瓶（《中昊晨光化工研究院有限公司2Kt/a等离子体裂解有机氟残液岗位操作法》（以下简称《操作法》）规定，更换有机氟残液需经分析员取样分析确认准许进入钢瓶间后，佩戴空呼，双人作业。）。9时5分3秒，三人将满钢瓶吊至电子秤上，龚新元准备连接四氟残液紫铜管（《操作法》规定，更换钢瓶先关闭钢瓶阀，用压缩空气吹扫置换残液管线5分钟以上，关闭压缩空气阀和投料阀，抽真空不少于10分钟，拆卸残液紫铜管线。事故当天，操作人员在10分钟内完成了管线吹扫置换、抽真空、拆卸紫铜管、更换空钢瓶操作）。9时5分39秒，龚新元下蹲连接紫铜管时臀部碰到身后全氟丙烯残液管线上的2#阀门手柄，龚新元随手拨了一下2#阀门手柄后继续进行紫铜管连接作业。当时刘开全站在龚新元旁边监护龚新元操作。几秒钟后刘开全闻到全氟丙烯残液味道，立即问：怎么有残液味道，并让龚新元撤离现场。监控视频可见，龚新元随即停止紫铜管连接作业起身准备撤离，起身后龚新元用手臂捂了两下鼻子。刘开全检查发现2#阀门处于打开位置，立即提醒龚新元，龚新元听到后转身回去把2#阀门关闭。9时6分13秒，龚新元离开钢瓶间。9时6分37秒，对管线再次检查后伍文林和刘开全离开钢瓶间。9时7分21秒，刘开全穿戴安全帽和棉手套与穿戴棉手套的伍文林重新进入钢瓶间（视频未见分析员现场取样分析），进行紫铜管连接、关闭真空阀门、试压操作。9时10分，刘开全和伍文林完成操作离开钢瓶间。9时8分51秒，龚新元来到控制室外走廊来回走动，咳嗽症状明显，后遇到焚烧二班副班长陈苓。9时9分46秒，陈苓递给龚新元一盒牛奶。20时，龚新元按时下班，截止到下班当班现场操作人员刘开